Provincia de Buenos Aires
INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL
Resolución N° 6351/15
VISTO el expediente Nº 2914-4988/15, iniciado por DIRECCION GENERAL DE PRESTACIONES caratulado: PROPUESTA MODIFICATORIA DE VALORES DEL PROGRAMA DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA, y
CONSIDERANDO:
Que por las presentes actuaciones
Que
Que
Que a fojas 3/22, luce copia de
Que se agrega a fojas 28/59 los proyectos de Anexos 1 a 5 que receptan la propuesta bajo análisis;
Que
Que a fojas 61 que el gasto será atendido con el cargo a la partida: EN 200, PRG 1, AES 1, Finalidad 3, Función 1, Principal 3, Subprincipal 4, Par 8, Fuente de Financiamiento 1.2, Presupuesto General Ejecutivo 2015 Ley N° 14.652;
Que
Que el Departamento de Coordinación deja constancia que el Directorio en su reunión de fecha 18 de noviembre de 2015, según consta en Acta N° 46, RESOLVIÓ: aprobar la actualización de los valores correspondientes al Programa de Trastornos del Espectro Autista, derogándose en consecuencia las Resoluciones del Directorio 1164/12 y 3521/13, conforme los términos de los proyectos de Anexos 1 a 5, los que como Anexo Único formarán parte del acto administrativo a dictarse, con vigencia a partir del 1° de septiembre
de 2015;
Que la presente medida se dicta en uso de las facultades
conferidas en el artículo 7° inc. d), f), y g) de
Por ello,
EL HONORABLE DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE OBRA MÉDICO
ASISTENCIAL DE
RESUELVE:
ARTICULO 1º. Aprobar la actualización de los valores correspondientes al Programa de Trastornos del Espectro Autista, derogándose en consecuencia las Resoluciones del Directorio 1164/12 y 3521/13, conforme los términos de los proyectos de Anexos 1 a 5, los que como Anexo Único formarán parte de la presente Resolución, con vigencia a partir del 1° de septiembre de 2015, ello en virtud de los considerandos que anteceden.
ARTICULO 2º. El gasto será atendido con cargo a la partida EN 200, PRG 1, AES 1, Finalidad 3, Función 1, Principal 3, Subprincipal 4, Par 8, Fuente de Financiamiento 1.2, Presupuesto General Ejecutivo 2015 Ley N° 14.652.
ARTICULO 3°. Registrar. Comunicar a
Antonio
Presidente
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTENSIVA E INTERDISCIPLlNARIA
PARA AFILIADOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
ANEXO I. DE
A. INTRODUCCIÓN
B. REFERENCIA JURÍDICA
C. OBJETIVOS
D. ALCANCES DE
E. AMBITO DE
F. PRESTACIONES DEL PROGRAMA
G. TAREAS INHERENTES AL EFECTOR DEL SERVICIO
H. OBLIGACIONES DE
I. MARCO JURÍDICO
ANEXO II. MÓDULOS PRESTACIONALES Y VALORES
A. MODULACIÓN
B. VALORES DE
C. SERVICIOS ADICIONALES OPCIONALES
ANEXO III. NORMAS DE ACCESO A
A. ACCIONES DEL IOMA PARA IMPLEMENTAR
B. REGLAS GENERALES DE ACCESO
C. REQUISITOS PARA SOLICITUD O RENOVACIÓN DE COBERTURA
D. MOTIVOS DE DENEGATORIA O SUSPENSIÓN DE
E. CIRCUITO ADMINISTRATIVO
ANEXO IV. PLANILLAS
A. PLANILLA 1. SOLICITUD DE ATENCIÓN
B. PLANILLA 2. PRESCRIPCIÓN - HISTORIA CLÍNICA
C. PLANILLA 3. PROPUESTA DE SERVICIO
D. PLANILLA 4. AUDITORÍA REGIONAL
E. PLANILLA 5. AUDITORÍA CENTRAL
F. PLANILLA 6. CAMBIO O BAJA
ANEXO V. FACTURACIÓN
A. NORMAS DE FACTURACIÓN
B. NORMAS DE REFACTURACIÓN
C. ELEVACIÓN DEL TRÁMITE DE FACTURACIÓN A IOMA CENTRAL
D. PLANILLA DE RESUMEN MENSUAL
E. PLANILLA DE ASISTENCIA PARA EQUIPOS DOMICILIARIOS,
EN CONSULTORIO, POLICLÍNICAS Y/O CET.
F. PLANILLA DE ASISTENCIA PARA ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO
ANEXO I
DE
A. INTRODUCCIÓN
Desde la Dirección Programas Específicos- Departamento Discapacidad y Rehabilitación - Sector Educativo Terapéutico dependientes de este lOMA, se propone brindar, atención intensiva e interdisciplinaria al afiliado con diagnóstico perteneciente al Trastorno del Espectro Autista (TEA) antes denominado Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD)", otorgando respuesta de cobertura prestacional adecuada a la problemática dentro de estándares de calidad y nivel operativo equitativo en el acceso a la atención.
Cabe destacar el esfuerzo que esta Obra Social desarrolla a través de la regulación y normatización de prestaciones que se vienen otorgando dentro del marco legal vigente en pos de efectivizar el ejercicio pleno de los derechos de las personas destinatarias, partiendo de la convicción que el derecho a la salud es el eje que atraviesa la política pública para la recuperación ética del país.
Es Importante reseñar que la categoría conocida anteriormente como Trastorno Generalizado del Desarrollo ha pasado a denominarse en la bibliografía de referencia mundial, como Trastorno del Espectro Autista, incluyendo ahora 3 categorías: Autismo, Síndrome de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado.
El TEA justica un abordaje diferente puesto que se caracteriza por perturbaciones graves y generalizadas en las áreas socio-comunicativa, y de intereses fijos y conductas repetitivas.
Las investigaciones sobre la eficacia de las intervenciones interdisciplinarias e intensivas han demostrado que los afiliados del espectro autista evolucionan de forma significativa cuando se le proveen servicios de apoyo específicos, como los que se cubren a través de la presente normativa.
La implementación por parte del lOMA del "Programa de atención intensiva e interdisciplinaria para afiliados con diagnósticos pertenecientes al Trastorno de Espectro
Autista tiene como principal objetivo otorgar cobertura de tratamientos intensivos e interdisciplinarios, en domicilio, consultorio, Centro de diagnóstico y tratamiento de baja y mediana complejidad (Policlínica), o en Centro Educativo Terapéutico, a fin de mejorar la calidad de vida, lograr la inclusión en la comunidad y evitar el aislamiento o separación de la sociedad de los afiliados. La finalidad o impacto esperado es brindar cobertura sin dilaciones temporales innecesarias.
La presente Norma evita el tratamiento de las solicitudes como trámite de excepción, agilizando la respuesta y unificando criterios prestacionales, la misma surge además del consenso con los equipos interdisciplinarios que brindan atención a los afiliados con estos trastornos, en el domicilio, Centros Educativo Terapéuticos y con Asociaciones de padres.
El dictado de esta Normativa reglamenta aspectos del equipo básico de atención y de las prestaciones profesionales específicas que están incluidas, cantidades de sesiones a cubrir, etc. También jerarquiza la importancia del trabajo en equipo y de las acciones encaminadas bajo directivas de un coordinador o de un supervisor de equipo y de la formación específica de los profesionales en Trastornos Generalizados del Desarrollo
B. REFERENCIA JURÍDICA
La implementación del Programa atención intensiva e
interdisciplinaria para Trastornos Generalizados del Desarrollo se basa en lo
establecido por
La cobertura comprenderá también lo concerniente a medicamentos, transporte, acompañamiento y demás terapias validadas y/o de consenso internacional.
C. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
Garantizar la cobertura de tratamientos interdisciplinarios e intensivos para personas que padezcan Trastorno del Espectro Autista, a cargo de equipos conformados con profesionales de las distintas disciplinas de la salud y con formación acreditada en el mencionado trastorno, de forma tal que permita una mejora en la calidad de vida del afiliado y su inclusión en la sociedad.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Propiciar la mejora en la calidad de vida.
Fortalecer los lazos sociales.
Fomentar la inclusión social.
Colaborar al sostenimiento del tratamiento interdisciplinario.
Brindar cobertura prestacional acorde a los últimos consensos científicos y en consonancia con la legislación y reglamentaciones vigentes.
D. ALCANCES DE
La prestación de Atención Intensiva e Interdisciplinaria está destinada para afiliados con diagnósticos pertenecientes al Trastorno del Espectro Autista.
El afiliado deberá contar con una red primaria de apoyo (grupo familiar y/o de pertenencia).
En caso de no contar con ella, la prestación de Atención Intensiva
Interdisciplinaria no podrá ser autorizada.
E. ÁMBITO DE
Se autorizará la prestación para ser brindada en:
1. Domicilio del afiliado.
2. Consultorio.
3. Centro de Diagnóstico y Tratamiento de baja y mediana complejidad
(Policlínica)
4. Centro Educativo Terapéutico.
Ámbitos excluidos de la cobertura:
Quedan excluidos de los alcances de la presente Norma las solicitudes de cobertura de Atención Intensiva e Interdisciplinaria para afiliados con diagnósticos pertenecientes al Trastorno de Espectro Autista para ser brindada en instituciones de internación transitoria o permanente en efectores de carácter social o sanitario ya sea del ámbito estatal o privado (Hospital, Clínica, Clínica Psiquiátrica, Hogar, entre otros).
F. PRESTACIONES DEL PROGRAMA
El Programa comprende:
w Medicina (Psiquiatra o Neurólogo)
w Psicología
w Fonoaudiología
w Psicopedagogía
w Terapia Ocupacional
w Musicoterapia
w Psicomotricidad
w Kinesiología
w Acompañante Terapéutico (en Domicilio y/o Institución Educativa Común)
El coordinador o supervisor de equipo deberá ser Lic. en Psicología o Médico (Psiquiatra o Neurólogo).
Los criterios de autorización, aranceles, etc. para estas dos modalidades adicionales opcionales quedan sujetos a lo establecido en la norma específica que IOMA tiene al respecto.
La autorización del módulo y servicio adicional opcional
está sujeta, en todos los casos, a la auditoría especializada
del Sector Educativo Terapéutico de
ANEXO III
NORMAS DE ACCESO A
A. ACCIONES DEL IOMA PARA IMPLEMENTAR
Creación de listado de Prestadores especializados en la atención a personas con Trastorno del Espectro Autista.
Orientación al afiliado y/o a su red primaria de apoyo para el acceso a la cobertura prestacional.
Implementación de diferentes módulos prestacionales y de servicios opcionales que posibilitan la atención conforme las necesidades del afiliado.
Fiscalización del servicio brindado por el efector para garantizar calidad prestacional por medio de auditorías profesionales.
B. REGLAS GENERALES DE ACCESO
1. La modalidad de cobertura es por vía administrativa de Autorización Previa. Se reconocerá la autorización del servicio a partir de la fecha de presentación del trámite o la fecha determinada por la auditoría especializada.
2. Se estipula un máximo de 12 meses de autorización de cobertura del servicio según criterios de auditoría técnica y con posibilidad de ser renovado con debida justificación.
3. Si el servicio es en domicilio deberá constar registro de evolución del paciente, horarios de atención y aclaración de prestación recibida y registro de firma con matrícula.
C. REQUISITOS PARA SOLICITUD O RENOVACIÓN DE COBERTURA
La solicitud de la cobertura del servicio estará a cargo
del afiliado y/o su red primaria de apoyo. Se deberá presentar documentación en
Fotocopia de DNI del titular y del familiar para el cual se solicita el servicio.
Fotocopia de Credencial de Titular y del afiliado para el cual se solicita el servicio.
Fotocopia de último recibo de sueldo o de pago en caso de afiliados voluntarios.
En caso de poseer Certificado Único de Discapacidad, copia del mismo.
En caso de poseer Credencial de Discapacidad otorgada
por lOMA, ésta reemplaza
Planilla 1. SOLICITUD DE ATENCIÓN, confeccionada por familiar del afiliado.
Planilla 2. PRESCRIPCIÓN HISTORIA CLÍNICA confeccionada por Médico
(Neurólogo o Psiquiatra) o Psicólogo. No serán autorizadas las solicitudes indicadas por profesionales pertenecientes al servicio efector que brindará la prestación.
Planilla 3. PROPUESTA DE SERVICIO.
Plan de tratamiento que incluya áreas de abordaje, objetivos, métodos y técnicas de intervención, etc. realizado por el profesional que dirigirá, supervisará y coordinará el tratamiento.
Cronograma horario con detalle de cantidad de sesiones diarias, horarios en las cuales se brinda cada una y disciplina especifica (días - horas - terapeuta). Cada sesión deberá tener una duración mínima 45 minutos cada una.
En caso de ser RENOVACIÓN deberá incluirse: a) informe del coordinador de equipo respecto de supervisiones realizadas, b) indicaciones específicas a las tareas de cada profesional del grupo, c) informe de evolución de tratamiento y d) copia de Orden de Prestación por el cual se autorizó el período previo.
Si hubiere Servicio Opcional Acompañante Terapéutico en Domicilio (ATD) se deberá incluir:
p Plan de trabajo a cumplir por el Acompañante Terapéutico ajustado a las indicaciones del equipo interdisciplinario.
p Detalle de carga horaria (días - horas) en la cual se realizará la tarea.
p En caso de tratarse de una RENOVACIÓN incluir a) informe de evolución confeccionado por el Acompañante Terapéutico, b) indicaciones específicas del equipo interdisciplinario sobre las tareas que deberá realizar el Acompañante Terapéutico para el nuevo período.
p Fotocopia del título de formación del efector del servicio.
p Currículum Vitae del efector del servicio.
Si hubiere Servicio Opcional de Acompañante Terapéutico en Institución Educativa Común (ATIEC) deberá incluirse:
p Autorización para el ingreso del Acompañante Terapéutico
en Institución Educativa Común con firma, sello de
p Plan de trabajo a cumplir por el Acompañante Terapéutico ajustado a las indicaciones del equipo interdisciplinario.
p En caso de tratarse de una RENOVACIÓN incluir: a) informe de evolución confeccionado por el Acompañante Terapéutico; b) indicaciones específicas del equipo interdisciplinario sobre las tareas que deberá realizar el Acompañante Terapéutico para el nuevo período.
p Fotocopia del título de formación del efector del servicio.
p Currículum Vitae del efector del servicio.
No se incluirá en la solicitud de cobertura ningún presupuesto con valoración dineraria emitido por el efector del servicio. La valoración de las prestaciones contenidas en el Anexo II de la presente Norma constituye para este IOMA el 100% de su cobertura.
D. MOTIVOS DE DENEGATORIA O SUSPENSIÓN DE
1. Que el efector del servicio delegue el servicio autorizado en su favor a otra persona, como así también facultades, funciones o atribuciones privativas de su profesión o actividad.
2. En caso de corresponder autorizar modalidad en domicilio no se brindará cobertura en Centro Educativo Terapéutico, consultorios o Policlínica y viceversa.
3. Que el afiliado se encuentre recibiendo prestaciones de:
Atención Domiciliaria Integral.
Centro de Rehabilitación.
Centro Educativo Terapéutico.
Centro de Día.
Hogar.
Tratamientos individuales en consultorio.
4. Que el efector del servicio no cumpla con lo estipulado en la presente norma (ámbito de la prestación, horarios denunciados, etc.)
E. CIRCUITOS
CIRCUITO ADMINISTRATIVO PARA
1. Para solicitar el servicio el familiar del afiliado
deberá entregar la documentación en
2. Si la documentación se encuentra incompleta o no corresponde a la prestación solicitada será devuelta al afiliado para que la complete.
3. En el caso que la documentación se encuentre completa,
el agente de lOMA certificará la misma y
confeccionará el trámite correspondiente, el cual será luego evaluado por el
Auditor Regional. El profesional mencionado completa
AUDITORÍA REGIONAL y eleva el pedido a IOMA Central.
4. El trámite una vez recibido por Mesa General de
Entradas Salida y Archivo de
Departamento Discapacidad y Rehabilitación, Área Educativo Terapéutico donde se efectúa la auditoría especializada que evalúa la solicitud de cobertura y emite informe técnico pertinente.
5. La auditoría técnica podrá autorizar la solicitud, denegarla, o solicitar mayor información para expedirse.
a) Habiendo llegado el trámite al Área de competencia y ante la necesidad de solicitar ampliación de datos, el trámite quedará en "espera por falta de documentación". Se comunicará esto telefónicamente al afiliado y/o su red primaria de apoyo y se consignará dicha situación en el extracto del Sistema SOL o equivalente, para que pueda ser visualizado por el personal de las Delegación/Región interesada. Dicha solicitud queda en espera de recibir la documentación faltante por 30 días desde la fecha en que se comunicó al afiliado y/o a la red primaria de apoyo. Aportada la información pendiente será nuevamente auditada, pudiendo ser aprobada, rechazada o dejarla como pendiente nuevamente.
En caso de no recibir la documentación solicitada, será
enviada a
b) En caso de denegatoria el auditor deberá justificar los motivos de la misma a fin de informar al familiar del afiliado lo resuelto por el Instituto.
c) En caso de aprobación de la cobertura por vía de
autorización, el Sector Autorizaciones emitirá Orden de Prestación por
triplicado (1 original y 2 copias), remitiendo original y 1 copia a
ANEXO IV
PLANILLAS