DEPARTAMENTO DE SALUD
DECRETO 880
La
Plata, 13 de mayo de 2004
VISTO el expediente N° 2900-66.275/04,
por el cual se gestiona la aprobación del Convenio celebrado entre el
Ministerio de Salud de la Nación y el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires,
y
CONSIDERANDO:
Que por dicho instrumento El Ministerio
de Salud de la Nación encomienda a la Provincia de Buenos Aires la atención
médica integral de los beneficiarios de Pensiones no contributivas (PNC)
afiliados al Programa Federal (PROFE), residentes en el ámbito territorial de
la Provincia de Buenos Aires y cuya ejecución se encuentra a su cargo a través
de la Dirección Nacional de Prestaciones Médicas (DNPM);
Que en tal sentido la Provincia, a
través del Ministerio de Salud se compromete a brindar los servicios que se
detallan en el Anexo I, según Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE),
sus modificatorias, leyes nacionales y las especificaciones de los Anexos del
presente acuerdo;
Que el pago de los servicios a brindar
en virtud de dicho Convenio se realizará mediante el sistema de cápita
integral, a cuyo efecto el Ministerio transfiere a la Provincia mensualmente
por tal concepto la suma de $ 27,75 por cada afiliado;
Que el citado convenio tendrá una
duración de veinticuatro (24) meses y el Ministerio podrá prorrogarlo por
idéntico plazo, por única vez, en cuyo caso la decisión deberá ser notificada
fehacientemente a la Provincia con una antelación no inferior a treinta (30)
días,
Que por lo expuesto corresponde aprobar
el convenio referido;
Que en el presente se han expedido la Asesoría General de Gobierno a fojas
62/63, la Contaduría General de la Provincia a fojas 65 y vuelta y la Fiscalía
de Estado a fojas 69 y vuelta;
Por ello,
EL GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DECRETA:
ARTICULO 1°: Apruébase el Convenio
celebrado entre el Ministerio de Salud de la Nación y el Gobierno de la
Provincia de Buenos Aires, cuyo original pasa a formar parte integrante de este
acto.
ARTICULO 2°: El presente Decreto será
refrendado por el Señor Ministro Secretario en el Departamento de Salud.
ARTICULO 3°: Regístrese, notifíquese al
Señor Fiscal de Estado, comuníquese, publíquese, dése al Boletín Oficial y pase
al Ministerio de Salud. Cumplido, archívese.
SOLA
I. J. Passagli
ANEXO
Entre el
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, representado en este acto por el Señor
Ministro de Salud Dr. Ginés González García con domicilio en Avenida 9 de Julio
1925, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en adelante denominado EL
MINISTERIO, por una parte y el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires,
representado en este acto por Señor Ministro de Salud Dr. Ismael José Pasaglia,
con domicilio en Calle 51 N° 1120 de la Ciudad de La Plata, Provincia de Buenos
Aires, en adelante denominada LA PROVINCIA, por la otra, se procede a suscribir
el presente CONVENIO sujeto a las siguientes cláusulas:
PRIMERA: DEL OBJETO. EL MINISTERIO encomienda a
LA PROVINCIA la atención médico integral de los beneficiarios de Pensiones No
Contributivas (PNC) afiliados al Programa Federal (PROFE), residentes en el
ámbito territorial de la Provincia de Buenos Aires y cuya ejecución se
encuentra a cargo de EL MINISTERIO a través de la Dirección Nacional de
Prestaciones Médicas (DNPM).
Los servicios
que LA PROVINCIA se compromete a brindar en virtud del presente Convenio son
los que se detallan en el ANEXO I, según Programa Médico Obligatorio de
Emergencia (PMOE), sus modificatorias, Leyes Nacionales y las especificaciones
de los Anexos del presente acuerdo.
SEGUNDA: "DE LA CONDICIÓN DE AFILIADO AL PROFE
- REQUISITOS ACREDITACIÓN". Los beneficiarios de Pensiones No
Contributivas (PNC) son beneficiarios del PROFE sólo y únicamente a partir de
la fecha de alta en el Padrón del Programa. La percepción del beneficio de una
pensión no contributiva no determina la afiliación automática y obligatoria al
PROFE.
LA PROVINCIA
brindará cobertura a los beneficiarios que hayan tramitado su afiliación y
estén incluidos en el PADRÓN PROFE a que hace referencia la Cláusula Tercera.
Son requisitos
excluyentes para la afiliación que el beneficiario sea titular de una PNC y no
posea otra cobertura médica como beneficiario del Sistema Nacional de Seguro de
Salud o de la Obra Social Provincial, ya fuere como titular o familiar a cargo.
La condición
de afiliado al PROFE se acreditará mediante la presentación de la orden de pago
previsional de una PNC en la que conste la leyenda de afiliación al Programa o
con la credencial de identificación como afiliado al Programa otorgada por la
Unidad de Gestión Provincial (UGP) y uno de los últimos tres recibos de cobro.
Para los
residentes en LA PROVINCIA beneficiarios de PNC no inscriptos en el Padrón de
afiliados al PROFE y los afiliados al PROFE como pertenecientes al Padrón de
otra jurisdicción se aplicara lo establecido en el ANEXO II del presente
Convenio.
TERCERA: "DE LOS BENEFICIARIOS". El número
de afiliados residentes en LA PROVINCIA según Padrón al ° de Abril de 2004
alcanza a sesenta y seis mil quince (66.015). EL MINISTERIO se compromete a
hacer entrega del Padrón de Afiliados a LA PROVINCIA en el momento de la firma
del presente. Las altas y bajas serán notificadas por EL MINISTERIO a LA
PROVINCIA dentro de los treinta (30) días corridos de producidas.
LA PROVINCIA
se obliga a remitir trimestralmente a la DNPM en soporte magnético y por
escrito el Padrón actualizado de la Obra Social Provincial.
CUARTA: "DE LA UNIDAD DE GESTION
PROVINCIAL". La PROVINCIA desarrollará las obligaciones comprometidas
originadas en el presente Convenio a través de la Unidad de Gestión Provincial
(UGP), conforme lo acordado en el ANEXO III.
La UGP es
responsable de la gestión y el control de la atención médico integral prestada
a los afiliados.
LA PROVINCIA,
dentro de los diez (10) días hábiles de firmado el presente, notificará a la
DNPM el domicilio y nómina de los integrantes de la UGP.
Cualquier
modificación del domicilio y/o de la nómina de integrantes de la UGP deberá ser
comunicada dentro de igual plazo.
Los derechos y
obligaciones emergentes de la gestión acordada en el presente Convenio a la UGP
no podrán ser trasferidos y/o cedidos en forma parcial ni total.
Asimismo, la
UGP deberá ajustarse a las normas establecidas por la autoridad competente de
esa jurisdicción respecto al manejo de fondos públicos transferidos por EL
MINISTERIO y notificar oportunamente a la DNPM los temas y/o denuncias que
hayan originado una investigación, así como el estado del trámite.
QUINTA: "DEL DESTINO DE LAS TRANSFERENCIAS".
Los importes transferidos a LA PROVINCIA por las prestaciones comprometidas no
podrán ser aplicados a otros destinos que no sean los previstos en el presente
Convenio.
LA PROVINCIA
únicamente podrá disponer hasta de un seis por ciento (6%) de la transferencia
a que se refiere la cláusula SEXTA para el funcionamiento administrativo de la
UGP; a tal efecto dispondrá de un local cuyas características edilicias y de
equipamiento aseguren la adecuada atención de los afiliados según ANEXO III.
Los excedentes
de porcentual previsto para este concepto, serán soportados por LA PROVINCIA.
SEXTA: "DE LA
CÁPITA". El pago de los servicios a brindar
en virtud del presente Convenio se realizará mediante el sistema de cápita
integral. A tal efecto, EL MINISTERIO transferirá a LA PROVINCIA, por cada
beneficiario que se encuentre inscripto en su padrón el valor fijado para la
cápita, el que se hará efectivo por mes vencido y dentro de los noventa (90)
días corridos de la fecha de la recepción de la factura con los informes del
ANEXO IV Y V punto l.
EL MINISTERIO
transferirá mensualmente en concepto de cápita integral la suma de pesos
veintisiete con setenta y cinco centavos ($ 27,75) por cada afiliado.
SÉPTIMA: "DE
LA DIFUSIÓN DEL PROGRAMA". LA PROVINCIA se
compromete a difundir la cobertura que brinda el PROFE con el fin de asegurar y
optimizar la prestación médico integral de los afiliados.
LA PROVINCIA,
a través de la UGP, proveerá de un carnet o credencial de identificación a los
afiliados, en el que constará el nombre del médico o Centro de Atención
Primaria de la Salud (CAPS) de cabecera, el Hospital de referencia para
concurrir en caso de urgencias, número de teléfono del Servicio de Urgencias y
Emergencias, y el número de teléfono de la UGP o cabecera de red ante quién
realizar consultas o reclamos.
Con respecto a
los Hospitales Públicos, la UGP implementará los mecanismos necesarios a fin de
asegurar el asesoramiento administrativo de los afiliados.
Los
Departamentos del interior de la Provincia se proporcione mayor información
respecto de la Red Local y el listado de los efectores de referencia o
derivación en el ámbito de la capital provincial.
El material
impreso a distribuir deberá ser presentado a la Dirección Nacional de
Prestaciones Médicas en un plazo de treinta (30) días corridos desde la firma
del presente Convenio. Esta información deberá también difundirse entre el
personal y efectores que integra la Red Provincial de atención.
El gasto que
demande dicho material está comprendido dentro del porcentual mencionado en la
Cláusula Quinta.
OCTAVA: "DE LA
RED DE PRESTADORES". LA PROVINCIA conformará
una Red de Prestadores que permita la atención médico integral de los afiliados
con infraestructura calificada y suficiente de acuerdo al modelo prestacional
establecido en el ANEXO I que forma parte del presente Convenio. La cobertura
deberá ser equitativa y solidaria con el total de afiliados sin cobro de
coseguros de ningún tipo.
LA PROVINCIA
presentará ante la DNPM en el plazo de diez (10) días hábiles de la suscripción
del presente el listado de prestadores que conforman la Red correspondiente a
todos los niveles y modalidades de atención, con la distribución de los
efectores por región/zona sanitaria y los departamentos o equivalentes de la
misma.
EL MINISTERIO
se reserva el derecho a requerir la exclusión, en cualquier momento, de
aquellos prestadores que estime no reúnen los requisitos necesarios para actuar
como tales a fin de garantizar la cobertura comprometida.
En tal
supuesto, LA PROVINCIA deberá proceder al reemplazo del prestador dentro del
plazo de diez (10) días hábiles a partir de la notificación que se le
practique, sin perjuicio de continuar con la adecuada atención de los
afiliados.
LA PROVINCIA
está obligada a mantener no menos del setenta y cinco por ciento (75%) de los
prestadores y personal de salud durante la vigencia del Convenio.
LA PROVINCIA
deberá mantener actualizados los datos de la Red de Prestadores y notificar a
la DNPM cualquier modificación en un plazo de diez (10) días hábiles de
producida.
NOVENA: "DE
LOS PRESTADORES". LA PROVINCIA brindará la
atención médico integral comprometida a través del Sector Público y sólo en
razón de una limitación de la capacidad instalada o de complejidad del sector,
podrá otorgarla con prestadores privados; bajo su exclusiva responsabilidad y
control.
El personal de
LA PROVINCIA y los prestadores integrantes de la Red no tendrán relación ni
vínculo jurídico alguno con EL MINISTERIO, no asumiendo éste responsabilidad
alguna por las obligaciones de cualquier naturaleza que LA PROVINCIA pudiera
contraer con su personal o los prestadores que integran la Red.
En el caso que
LA PROVINCIA incorporara prestadores privados deberá exigirles la contratación
de un seguro de responsabilidad civil contractual, extracontractual y de mala
praxis médica a los efectos derivados de la ejecución de las obligaciones
asumidas por aquellos y por todo el plazo de vigencia del Convenio. A tal fin,
LA PROVINCIA deberá requerir al mismo copia certificada de las pólizas
correspondientes y los recibos de pago de las primas.
DÉCIMA: "DE
LOS NIVELES DE ATENCIÓN. Las prestaciones a
brindar por LA PROVINCIA se estructurarán en tres niveles de atención según lo
especificado en el ANEXO I del presente Convenio.
DÉCIMO PRIMERA: "DE LOS MEDICAMENTOS. Es
responsabilidad de LA PROVINCIA en el ámbito de la UGP garantizar la provisión
oportuna, entrega y accesibilidad gratuita a los afiliados de los medicamentos
reconocidos y prescriptos por los profesionales de su Red de Prestadores, tanto
en tratamientos ambulatorios como en internación y sin perjuicio de la vía de
excepción: todo ello según lo previsto en el ANEXO I.
Los profesionales que forman parte de la red prestacional de LA
PROVINCIA deberán prescribir los medicamentos según su nombre genérico conforme
lo establecido por Ley Nº 25649 y en el marco del PMOE.
DÉCIMO SEGUNDA: "DE LA HISTORIA CLÍNICA".
Es obligación esencial de los profesionales del Primer Nivel de atención de la
Red llevar una historia clínica personal y única por cada afiliado, la que
deberá mantenerse actualizada. También serán responsables de la confección del
formulario de referencia o resumen de historia clínica, en los que harán
constar los datos esenciales para la referencia del beneficiario que acceda a
otro nivel de atención.
Será obligación esencial de los prestadores del Segundo y Tercer
Nivel remitir regularmente al Primer Nivel -depositario permanente de la
historia clínica- la información correspondiente a interconsultas, prácticas o
internación producidas, mediante formulario de contrarreferencia, informe
médico del especialista o resumen de hospitalización o egreso a efectos de que
dicha información obre en la historia clínica.
DÉCIMO TERCERA: "DE LAS AUDITORIAS". EL
MINISTERIO a través de la DNPM se reserva el derecho de realizar auditorias y supervisión
-médico, administrativo contable y jurídica- de las obligaciones asumidas por
LA PROVINCIA en el presente Convenio. A los fines de posibilitar el ejercicio
de esta facultad, LA PROVINCIA deberá implementar las medidas necesarias para
garantizar el libre acceso de los profesionales de la DNPM a la sede de la UGP
y a los prestadores, a efectos de cumplimentar en terreno y/o respecto de la
documentación correspondiente, los controles que estimen pertinentes y
facilitar las actividades específicas.
DÉCIMO CUARTA: "DE LA INFORMACIÓN". LA
PROVINCIA se compromete a presentar a la DNPM la información prestacional,
epidemiológica y administrativo contable según ANEXOS IV Y V del presente; así
como todo otro dato que requiera EL MINISTERIO para precisar, ampliar o aclarar
la información relativa a las prestaciones brindadas o documentación remitida.
DÉCIMO QUINTA: "DE LA COORDINACIÓN DE ACCIONES". LA PROVICIA se compromete a colaborar con EL MINISTERIO en
la coordinación y articulación de las acciones con otros Programas Provinciales
y Nacionales existentes en la Provincia o que se incorporen en el futuro, con
el objetivo de optimizar la utilización de los recursos, mejorar la cobertura y
la calidad de la atención en el marco de la estrategia de la Atención Primaria
de la Salud y evitar la superposición de acciones sanitarias.
DÉCIMO SEXTA: "DE LOS PASIVOS ENTRE LA PROVINCIA Y LA RED DE PRESTADORES". EL
MINISTERIO se reserva el derecho de ejercer los controles que estime
pertinentes a fin de verificar la efectiva cancelación de las deudas de LA
PROVINCIA con los prestadores integrantes de la red.
En caso de incumplimiento en tiempo y forma por parte de LA
PROVINCIA en el pago a sus prestadores, EL MINISTERIO se reserva la facultad de
adoptar los mecanismos que permitan asegurar la correcta atención de los
afiliados, quedando expresamente establecido que podrá suspender la
transferencia de fondos hasta tanto la situación quede normalizada, de acuerdo
a lo estipulado en el Anexo VI, sin perjuicio de la obligación de LA PROVINCIA
de continuar brindando la atención médico integral comprometida.
DÉCIMO SÉPTIMA: "DEL ACUERDO DE DÉBITO PARA PAGO A PRESTADORES". Las partes acuerdan que en situaciones de conflicto con el o los
prestadores, que importen riesgo de vida y/o abandono de persona para los
afiliados, el MINISTERIO se reserva la facultad de abonar en forma directa, por
cuenta y orden de LA PROVINCIA, las prestaciones incluidas en el presente
Convenio, según normas y módulos para los Hospitales Públicos de Gestión
Descentralizada aprobado por Resolución Ministerial N° 855/00 y/o sus
modificaciones, con débito a la cápita de LA PROVINCIA.
Asimismo, se acuerda que idéntico temperamento procederá de
verificarse situaciones de corte, discontinuidad o limitación en las
prestaciones por incumplimiento por parte de LA PROVINCIA del pago a efectores,
pese a haberse acreditado la transferencia de los fondos pertinentes.
DÉCIMO OCTAVA: "DEL CUMPLIMIENTO DE LAS MANDAS JUDICIALES". La PROVINCIA por intermedio de la UGP se obliga a dar
cumplimiento a las mandas judiciales que le sean notificadas y remitir, en
tiempo y forma la documentación que solicite la DNPM a fin de dar respuesta a
oficios judiciales y requerimientos de las distintas Defensorías. En este
orden, la UGP ejecutará las acciones pertinentes para obligar a sus prestadores
a remitirle, dentro del plazo requerido, la instrumental en fotocopia
certificada, mediante la cual se acredite el cumplimiento de las medidas
ordenadas. Para el supuesto de prestaciones continuas, deberá efectuar el
seguimiento del caso y remitir en forma inmediata a la DNPM la documentación
respaldatoria pertinente.
Si por incumplimiento de las órdenes judiciales o falta de
respuesta en término por parte de la PROVINCIA, EL MINISTERIO resultare pasible
de multas y/o astreintes indebidamente aplicadas, EL MINISTERIO debitará de la
cápita el importe que por tal concepto deba soportar. LA PROVINCIA se obliga a
mantener indemne a EL MINISTERIO por toda suma que como consecuencia del incumplimiento
o cumplimiento tardío deba abonar así como por los daños y perjuicios que tales
conductas le ocasionaren.
Asimismo, se reserva el derecho de iniciar las acciones judiciales
que correspondieren para la mejor defensa del Estado Nacional.
DÉCIMO NOVENA: "DE LA GARANTÍA DE INDEMNIDAD". LA PROVINCIA se responsabiliza por toda consecuencia dañosa
derivada de las prácticas médicas y/o paramédicas o del incumplimiento o
cumplimiento defectuoso de cualquier obligación emergente del presente
Convenio. LA PROVINCIA se obliga a mantener indemne a EL MINISTERIO por
cualquier suma que éste deba abonar a un beneficiario, sus derechohabientes o
terceros en razón de la responsabilidad civil, contractual o extracontractual,
incurrida como consecuencia del incumplimiento o cumplimiento defectuoso de las
prestaciones comprometidas en el presente. En este caso, EL MINISTERIO podrá
debitar las sumas que hubiere debido abonar de aquellas que por cualquier
concepto corresponda transferir a LA PROVINCIA en virtud de lo previsto en este
Convenio. La disposición de la presente Cláusula conservará plena eficacia
durante todo el término de vigencia del Convenio y su eventual prórroga.
VIGÉSIMA: "DE LOS INCUMPLIMIENTOS Y RÉGIMEN DE PENALIDADES". De constatarse los incumplimientos enunciados en el Anexo VI, El
MINISTERIO aplicará a LA PROVINCIA las sanciones establecidas en el mismo.
VIGÉSIMO PRIMERA: "DE LOS DÉBITOS". En los
casos en que corresponda debitar sumas que resulten por aplicación de lo
estipulado en las CLAUSULAS DECIMO SÉPTIMA, DÉCIMO OCTAVA, DÉCIMO NOVENA Y
VIGÉSIMA, dichos débitos podrán aplicarse sobre cualquier suma a transferir a
LA PROVINCIA; incluso sobre las que correspondan a periodos subsiguientes.
VIGÉSIMO SEGUNDA: "DE LA COBERTURA DE PRESTACIONES DE ALTO COSTO Y BAJA
INCIDENCIA". Es responsabilidad exclusiva de
LA PROVINCIA la cobertura en tiempo y forma de las prestaciones y/o provisiones
detalladas en el ANEXO VII. LA PROVINCIA autoriza a EL MINISTERIO a debitar de
la facturación mensual el valor de pesos cuatro con veinticinco centavos ($
4,25) por cápita, para solventar el gasto que demande la cobertura de las
prestaciones consideradas de alto costo y baja incidencia.
La DNPM brindará asesoramiento en cuanto a los aspectos técnicos
relacionados con esta cobertura. La transferencia de fondos a LA PROVINCIA por
este concepto se efectivizará vía reintegro, previa autorización del mismo por
parte de la DNPM, y según las pautas y valores establecidos en la Normativa
para la tramitación del Reintegro de Gastos de la DNPM que LA PROVINCIA declara
conocer y aceptar.
Esta cobertura no se considera fuera de cápita sin perjuicio de su
tratamiento específico.
EL MINISTERIO se compromete a entregar semestralmente a LA
PROVINCIA un informe sobre la transferencia de fondos por las prestaciones
incluidas en el ANEXO VII.
VIGÉSIMO TERCERA: "DE LAS PRESTACIONES DE HEMODIÁLISIS" Por la cobertura de las prestaciones de Hemodiálisis en pacientes
con Insuficiencia Renal Crónica criminal (IRTC) LA PROVINCIA es responsable del
control, auditoria y seguimiento de la calidad de la atención brindada por los
prestadores que integran su Red, sin perjuicio de los mecanismos de control
establecidos en la Cláusula Décimo Tercera, y se regirá por las Normas de
Procedimiento de la DNPM que LA PROVINCIA declara conocer y aceptar.
EL MINISTERIO se reserva la facultad de abonar en forma directa,
por cuenta y orden de LA PROVINCIA y a su pedido, a los prestadores de
hemodiálisis, debiendo LA PROVINCIA remitir a la DNPM las pertinentes facturas
mensuales debidamente conformadas. Las facturas serán abonadas como
prestaciones fuera de cápita, de acuerdo al valor pactado por LA PROVINCIA con
sus efectores y en el marco de lo dispuesto por la Resolución N° 222/03 MSN o
la que en el futuro se dicte.
VIGÉSIMO CUARTA: "DE LAS PRESTACIONES GERIÁTRICAS". El pago por los servicios a brindar en concepto de
prestaciones geriátricas se encuentra comprendido en la cápita integral. De
exceder la Tasa General Promedio de Internación Geriátrica el tres coma cero
ocho afiliados por cada mil inscriptos en el padrón (3.08 0/00) EL MINISTERIO,
previa autorización del alta a través de la DNPM, reconocerá la facturación
excedente según valores de referencia en LA PROVINCIA y hasta un valor máximo
por afiliado y por mes de internación a determinar por EL MINISTERIO. Los casos
no autorizados por la DNPM estarán exclusivamente a cargo de la jurisdicción.
VIGÉSIMO QUINTA: "PLAZO DE LA PRESENTACIÓN DE LAS FACTURAS". LA PROVINCIA deberá presentar las facturas de las
prestaciones capitadas dentro de los diez (10) días hábiles posteriores a la
finalización del mes de referencia. Respecto a las prestaciones fuera de
cápita, la entrega de la facturación deberá efectuarse dentro del plazo máximo
de noventa (90) días posteriores a la realización de la prestación.
VIGÉSIMO SEXTA: "DE LA CUENTA BANCARIA".
LA PROVINCIA utilizará -en forma exclusiva y excluyente- una cuenta especial
abierta a los fines de la acreditación de los fondos correspondientes al
presente Convenio, conforme lo dispuesto por las Resoluciones 83/95, 262/95 y
Circular 9 y las que en el futuro las complementen y/o modifiquen- de La
Secretaria de Hacienda de la Nación. Los fondos depositados en dicha cuenta no
podrán ser aplicados a ningún otro destino que no sea previsto en el presente
convenio-.
Para el caso que la Legislación provincial vigente prevea que los
fondos recibidos por todo concepto deberán ser depositados en una cuenta única
y general, LA PROVINCIA deberá proceder a transferir las sumas recibidas en
virtud de este Convenio -dentro del plazo de quince (15) días de acreditados- a
una cuenta especial según lo antedicho, de manera tal que permita identificar
los movimientos contables correspondientes al Programa.
VIGÉSIMO SÉPTIMA: "DE LA RESCISIÓN ANTICIPADA DEL CONVENIO". Las partes podrán rescindir el presente Convenio, sin
expresión de causa, previa notificación fehaciente a la otra con una antelación
de sesenta (60) días corridos. El incumplimiento por parte de LA PROVINCIA a
continuar brindando la cobertura comprometida durante el plazo de preaviso
facultará en forma automática a EL MINISTERIO a hacer cumplir la obligación por
un tercero a costa de LA PROVINCIA.
VIGÉSIMO OCTAVA: "DE LA RESOLUCIÓN DEL CONVENIO". No obstante el Régimen de Penalidades previsto en el presente,
ante el incumplimiento de cualquier obligación por parte de LA PROVINCIA, EL
MINISTERIO se reserva el derecho de resolver sin más el presente Convenio y sin
perjuicio de las multas que pudieren corresponder e indemnizaciones por daños y
perjuicios a que hubiere lugar conforme la legislación de fondo aplicable.
VIGÉSIMO NOVENA: "DE LA COMISIÓN MIXTA".
A efectos de la correcta aplicación del presente Convenio, como instancia de
tratamiento de situaciones controvertidas o a fin de analizar proyectos para el
fortalecimiento institucional de la gestión, EL MINISTERIO se reserva la
facultad de constituir una COMISIÓN MIXTA en el ámbito de la DNPM integrada con
representantes de la misma y de LA PROVINCIA. La coordinación de la COMISIÓN
MIXTA estará a cargo de la DNPM.
TRIGÉSIMA: "DE LOS ANEXOS". Forman
parte integrante del presente Convenio los siguientes Anexos:
ANEXO I: Modelo Prestacional
ANEXO II: Afiliados en Tránsito y Beneficiarios fuera de Padrón
ANEXO III: Unidad de Gestión Provincial (UGP)
ANEXO IV: Informe Mensual del Estado de Origen y Aplicación de
Fondos, del Estado de Situación Financiera Corriente y de la Información
Adicional Obligatoria ANEXO V: Informe Prestacional y Epidemiológico
ANEXO VI: Incumplimientos y Régimen de Penalidades
ANEXO VII: Cobertura de Patologías de Alto Costo y Baja
Incidencia.
EL MINISTERIO con acuerdo de LA PROVINCIA podrá introducir
modificaciones a los Anexos del presente siempre que las mismas no alteren el
espíritu del mismo. En este supuesto se suscribirán los acuerdos
complementarios que correspondan.
TRIGÉSIMO PRIMERA: "DE LOS
DOMICILIOS". Las partes establecen como domicilios válidos a los
efectos de todas las notificaciones que deban realizarse en virtud de la
ejecución del presente Convenio las indicadas a continuación:
·
Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires
·
Calle 51 N° 1120 La Plata, Provincia
de Buenos Aires
·
Ministerio de Salud de la Nación.
·
Hipólito Yrigoyen N° 1447 - Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
TRIGÉSIMO SEGUNDA: "DE LA DURACIÓN DEL CONVENIO". El presente Convenio tendrá una duración de VENTICUATRO (24) meses a partir del 1 de
Abril de 2004 con vencimiento el 31 de Marzo de 2006. EL MINISTERIO podrá
prorrogar el contrato por idéntico plazo, por única vez, en cuyo caso la
decisión deberá ser notificada fehacientemente con una antelación no inferior a
treinta (30) días.
TRIGÉSIMO TERCERA: "DE LA RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS". Para el supuesto de controversias respecto de la
interpretación del presente acuerdo, ambas partes se someten a la jurisdicción
originaria de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.
En prueba de conformidad se firman dos (2) ejemplares de un mismo
tenor y a un solo efecto, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los treinta
y un (31) días del mes de marzo del año 2004.
ANEXO I
MODELO PRESTACIONAL
El modelo prestacional tiene como componente primordial la
Atención Primaria de la Salud, el cumplimiento de las Políticas Nacionales de
Prevención y Promoción y la articulación con los restantes Programas
Nacionales.
Se garantizará la atención integral, según capacidad instalada
provincial y acuerdos de derivación con otras jurisdicciones o prestadores
privados ante la falta de disponibilidad de efectores públicos, según normas
que al respecto rijan en LA PROVINCIA. Se garantizará la atención en los tres
niveles de complejidad y de las prestaciones incluidas en el Programa Médico
Obligatorio de Emergencia (PMOE) aprobado por el Ministerio de Salud de la
Nación y/o las normas que en su reemplazo se dicten en el futuro, sin topes ni
copagos.
La atención se centralizará prioritariamente en la Red Prestadora
Pública de cada jurisdicción, debiendo garantizar la accesibilidad regional a
los servicios o en su defecto el traslado del afiliado, sin costos para el
mismo, hacia prestadores de otras jurisdicciones con capacidad resolutiva
acorde a la demanda.
Cada jurisdicción deberá contar con los recursos humanos, técnicos
y de infraestructura suficientes para satisfacer la demanda en cada nivel de
atención.
A. Primer Nivel de
Atención:
Ubicado en centros de salud, unidades sanitarias y hospitales de
baja complejidad, a cargo de un equipo básico de atención primaria.
El mismo tendrá a su cargo la atención programada y de urgencia, en
consultorio y cuando se requiera a domicilio, de la población asignada y deberá
hacer el seguimiento personal de la misma y efectuar las derivaciones
periódicas o emergentes especializadas que sean necesarias considerando además
el ámbito familiar y el contexto social y ambiental.
La asignación del padrón de afiliados al médico de cabecera será
nominal y deberá compatibilizar la dedicación o disponibilidad horaria semanal
y el perfil de su formación con el número, características de edad y sexo de la
población bajo su responsabilidad.
El número de afiliados asignados a un profesional no podrá superar
los mil (1000) beneficiarios y dicho número sólo a quienes tengan dedicación
exclusiva y completa o no menos de 40 hs. semanales de atención.
Cuando la población asignada nominalmente corresponda a un
profesional médico de cabecera, el mismo deberá atender en un Centro de
Atención Primaria de Salud (CAPS) de la zona o estar vinculado a un CAPS de la
zona, a efectos de garantizar el registro del beneficiario en el CAPS
correspondiente y permitir el acceso a los demás Programas Nacionales y
Provinciales implementados para la población referenciada al mismo.
La población de afiliados al PROFE residentes en zonas rurales o
alejadas, asignadas nominalmente a Centros de Salud Rurales y que no concurran
regularmente al mismo, deberán ser controlados preventiva y periódicamente
mediante rondas sanitarias, no inferiores a tres en el año por personal de
campo capacitado o agentes sanitarios; quienes registrarán, asistirán o
derivarán al efectos que corresponda.
Forma parte además del Primer Nivel de Atención Ambulatoria:
·
Laboratorio de análisis clínicos y
bacteriológicos.
·
Diagnóstico por imágenes.
·
Programas de prevención de la
enfermedad, promoción de la salud y planes de inmunización.
·
Provisión de medicamentos de uso
ambulatorio prescriptos por profesionales de la red de acuerdo al PMOE y Leyes
Nacionales.
·
Atención domiciliaria (urgencia y
programada).
·
Traslados de Urgencia y Programados.
B. Segundo Nivel de Atención:
·
Consulta e interconsulta
especializada.
·
Prácticas diagnósticas y
terapéuticas ambulatorias especializadas incluidas en el PMOE.
·
Internación programada o de
urgencia, la cobertura será del 100 % de los gastos, incluyendo provisión de
prótesis, medicamentos y material descartable que fuere necesario y prescripto
por los profesionales de la red.
·
Atención oncológica integral con
provisión de medicamentos oncológicos y coadyuvantes según Programas
Nacionales.
·
Internación domiciliaria, cuando
ello fuere posible y conveniente a los intereses del paciente.
C. Prestaciones
correspondientes al Tercer Nivel de Atención: Alta Complejidad.
Se incluye la totalidad de las Prácticas de Diagnóstico y
Tratamiento que fueren necesarias para la correcta atención del paciente, tanto
en ambulatorio como en internación, que hayan sido prescriptas por
profesionales de la red asistencial y que se encuentren incluidas en el PMOE.
Queda claramente expresado que independientemente del listado de
prestaciones del PMOE garantizadas por el presente Convenio, si se demandaren
otras prestaciones por prescripción de profesionales o instituciones de la Red
Prestadora Provincial u ordenadas judicialmente, será responsabilidad exclusiva
de la Provincia la cobertura de las mismas.
Del mismo modo todas las prestaciones no definidas expresamente
como fuera de cápita o incluidas dentro del Fondo Solidario están incluidas
dentro de la cápita asignada y estarán a cargo de la Jurisdicción.
D. Otros componentes del
menú prestacional, con cobertura del 100% a cargo del PROFE de acuerdo al PMOE
y Leyes Nacionales.
Al establecer el concepto de cápita integral se entiende la que
incluye y articula las prestaciones enunciadas, sin perjuicio de posibles
modificaciones al PMOE
Kinesiología.
Fonoaudiología
Odontología
Enfermería domiciliaria
Salud Mental en patología aguda o crónica, atención ambulatoria
(consultorio externo, domiciliaria y Hospital de Día) y en internación.
Prótesis, ortesis, elementos de ayuda externa.
Óptica y otoamplífonos.
Cobertura diagnóstica y terapéutica en adicciones.
Cobertura del diagnóstico y tratamiento de enfermedades
infectocontagiosas.
Provisión de material descartable de uso crónico.
E. Otros componentes.
Internación geriátrica para afiliados dependientes o
semidependientes sin recursos familiares ni económicos.
Alternativas no asilares para afiliados dependientes o
semidependientes sin recursos familiares ni económicos.
Internación psiquiátrica crónica.
F. Prestaciones no
cubiertas por el Programa.
Métodos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos en fase de
investigación clínica.
Métodos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos de las
denominadas "medicinas alternativas".
Medicaciones y/o procedimientos reconocidos como
"compasivos" por ANMAT.
Cirugía plástica no reparadora.
Métodos de fecundación in vitro o de fertilización asistida.
Prestaciones fuera del país.
PRESTACIONES DE ALTO
COSTO Y BAJA INCIDENCIA
G. Prestaciones pasibles
de reintegro a la UGP de trámite ante la DNPM conforme
Cláusula Vigésimo
Segunda.
Neurocirugía esterotáxica.
Neurointervencionismo endovascular, embolización con coils,
partículas o productos trombosantes en aneurismas o malformaciones
arteriovenosas del SNC cuando no fuere posible realizar o estuvieren
contraindicados tratamientos convencionales. Por procedimiento completo y valor
de referencia establecido por la DNPM. Excedente a cargo de la Jurisdicción.
Tratamiento con instrumentación de columna (anterior, posterior
o ambas) de la escoliosis idiopática del niño o adolescente que involucre 6 o
más niveles (tratamiento y material protésico o de implante específico).
Cardiodesfibrilador implantable (no resincronizador).
Implante coclear.
Tratamiento agudo del gran quemado (primeros 30 días de
internación).
Transplantes: Médula ósea, Renal, Cardíaco, Cardiopulmonar,
Pulmonar, Hepático, Pancreatorenal, Hueso masivo, Córnea.
Evaluación Pretransplante, controles posteriores al trasplante
durante el primer año y la medicación inmunosupresora.
Imiglucerase para "Enfermedad de Gaucher".
DNASA y Tobramisina inhalatoria para "Enfermedad
fibroquística del páncreas".
Factores antihemofilicos. (Factor VII, VIII y IX).
Tratamiento con Interferón en Esclerosis Múltiple.
Procedimientos de Cirugía Cardiovascular y Neurocirugía
(intervenciones que a valores del Nomenclador de Hospital Público de Gestión
Descentralizada superen el monto de $ 3000).
Hormona de crecimiento (Somatotrofina).
H. PRESTACIONES POR
FUERA DE CÁPITA, a cargo de PROFE Central:
Prestaciones incluidas en el "Sistema Único de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad". Las prestaciones autorizadas por
la DNPM se facturarán en forma directa cuando la Institución se encuentre
acreditada y registrada dentro del Sistema Único de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad o facturado por la UGP cuando corresponda a efectores
no inscriptos dentro de dicho registro; incluyéndose el pago de la prestación
de transporte a efectores no inscriptos en el Sistema Único o perteneciente al
sistema público.
Tratamiento Dialítico Crónico en Insuficiencia Renal Crónica
Terminal (IRCT).
Medicamentos por vía de excepción.
I. MEDICAMENTOS
1.
Medicamentos en tratamientos ambulatorios
Es responsabilidad de las jurisdicciones (UGP), garantizar la
provisión oportuna de los medicamentos reconocidos y prescriptos por los
profesionales de su Red de efectores. El alcance del beneficio es del 100% de
los productos genéricos incorporados en los listados del Programa Remediar y
del 100% para los productos genéricos que cuentan con el 70% de cobertura para
la Seguridad Social (S.S.S.-MSN). Se garantizará además la provisión al 100% y
entrega de fármacos prescriptos que contengan los principios activos o nombre
genérico que se encuentren incluidos en el Anexo III del PMOE y según Leyes
Nacionales.
2. Vía de Excepción
El PROFE se ajustará a las Normativas Nacionales y a la Ley de
Prescripción por nombre genérico, en razón de ello no se podrá gestionar como
excepción ante la DNPM el reconocimiento, provisión o pago de especialidades o
productos farmacéuticos indicados bajo una forma comercial o productos por
fuera de los precedentemente reconocidos. En consecuencia, estará a cargo exclusivo
de las jurisdicciones la provisión de estas excepciones cuando estuviere
fundamentado, a juicio de sus auditores, comité técnico, profesionales
evaluadores o medie orden judicial al respecto.
De plantearse la real necesidad de algún medicamento de uso
programado, de alto costo y en patología de baja incidencia, que no
estuviere considerado en los párrafos precedentes (Fuera de Cápita), se podrá
solicitar el reconocimiento por vía de excepción, siempre y cuando dicha droga
o producto contase con el reconocimiento y autorización de la ANMAT, se
encuentre justificado con base en evidencias científicas publicadas para la
patología específica, haya sido prescripto por un especialista perteneciente a
la red de la UGP provincial, cuente con la conformidad de la auditoría de la
UGP y/o comité técnico de la Jurisdicción y conformidad de la UGP local. Dicho
pedido se evaluará por las áreas técnicas del PROFE Central, luego de lo cual
se dictaminará e informará a la UGP correspondiente.
En caso de ser aprobada la solicitud, el tratamiento
administrativo y financiero será como prestación por fuera de cápita.
El Ministerio reconocerá como máximo hasta el 85% del genérico de
menor valor de venta al público según "Manual Kairos" a la fecha de
la autorización, por lo cual de existir diferencias estarán a cargo de la
jurisdicción.
Medicamentos HIV /SIDA
A cargo del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del
Humano, SIDA y ETS: Tratamiento ambulatorio específico para HIV-SIDA según
protocolos reconocidos por el MSN y provistos por el Programa.
A cargo de la UGP: Los productos no provistos regularmente por
el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS
estarán a cargo de la jurisdicción.
Estudios específicos: subpoblaciones linfocitarias, carga viral
y estudios de resistencia viral.
La UGP deberá garantizar la continuidad de los tratamientos ante
casos de eventuales cortes en el suministro del medicamento por parte del
Programa Nacional de los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS:
La UGP u Organismo de Salud Jurisdiccional se compromete a
resolver toda situación de demanda de medicamentos de los beneficiarios del
Programa ante casos de emergencia.
ANEXO II
AFILIADOS EN TRÁNSITO Y
BENEFICIARIOS FUERA DE PADRÓN
Afiliados en tránsito
Los afiliados en tránsito, correspondientes a otras jurisdicciones
o provincias que padezcan una situación de emergencia y que requieran inmediata
atención médica ambulatoria o de internación de impostergable ejecución, serán
atendidos por la red prestacional pública de LA PROVINCIA o Red efectora del
Programa de la UGP local.
El efector gestionará la autorización pertinente, poniendo en
conocimiento a la UGP local.
La UGP local será responsable de: la evaluación del caso, emitir
la autorización que corresponda e informar del hecho dentro de las 48 hs.
hábiles de notificada, por medio fehaciente a la UGP de origen del
beneficiario.
Los gastos que demande la asistencia de pacientes en tránsito,
serán facturados por UGP de la jurisdicción que asiste al beneficiario a la UGP
de origen del beneficiario y según listado de Prestaciones PMOE y de acuerdo a
los valores fijados por Resolución 488/02 del Ministerio de Salud de la Nación
y/o sus modificaciones, acompañando a la mencionada facturación con la
documental respaldatoria correspondiente.
Los gastos complementarios a la atención médica del afiliado en
tránsito (alimentación, alojamiento y traslado en vehículos sanitarios) estarán
a cargo de la UGP de la Provincia de origen.
La responsabilidad de la cobertura prestacional es la UGP de
origen, la que podrá ante la notificación de la UGP receptora adoptar las
medidas que estime pertinentes para el traslado y asistencia prestacional del
beneficiario dentro de su Red Provincial.
En caso de controversias entre las UGP, la Dirección Nacional de
Prestaciones Médicas se constituirá en instancia decisoria.
De verse obligado el PROFE Central a cancelar las facturas de
prestadores o de la UGP receptora, dicho pago se realizará con débito a la
cápita de la UGP de origen.
Beneficiarios fuera de
padrón
Los beneficiarios del Programa, son tales a partir de la fecha de
su alta al mismo. El hecho de recibir una Pensión No Contributiva no determina
la afiliación automática ni obligada al mismo.
En razón de ello, de no estar afiliado al Programa y requerir
asistencia médica, la misma quedará a cargo exclusivamente de LA PROVINCIA
hasta tanto ingrese al Padrón de Afiliados al PROFE.
ANEXO III
UNIDAD DE GESTIÓN
PROVINCIAL (UGP)
Funciones de la UGP
Gestionar el Programa a nivel provincial
Presentar la conformación de la Red de Prestadores provincial
para la atención de afiliados, con una infraestructura calificada y suficiente,
y por niveles de complejidad en todo el territorio de la jurisdicción, teniendo
en cuenta que el primer nivel debe contar con capacidad resolutiva suficiente
para convertirse en la puerta de entrada a la Red.
Identificar a la población con asignación nominal a Médico de
Cabecera y/o Centro de Atención Primaria de la Salud (CAPS).
Implementar mecanismos oportunos para la provisión de
medicamentos e insumos, en toda la provincia, tanto en internación como en
atención ambulatoria.
Impulsar el desarrollo de programas de promoción y prevención de
la salud, control y tratamiento de enfermedades de los beneficiarios.
Difundir el Programa en la Provincia asegurando la accesibilidad
de los beneficiarios a la cobertura prestacional que encomienda el mismo.
Recopilar la información de la red asistencial, prestacional, de
auditoría, económicofinanciera, estadística y epidemiológica, para su
procesamiento, análisis, evaluación y presentación ante la DNPM acorde al
Convenio.
Registrar los reclamos, quejas y denuncias realizadas por los
beneficiarios del Programa.
Observar la efectiva aplicación de los recursos del Programa, de
acuerdo a parámetros sanitarios, poblacionales y geográficos de los
beneficiarios.
Seguir las patologías crónicas vulnerables.
Realizar toda otra actividad que haga a una gestión eficaz y
eficiente.
Conformación de la UGP y
funciones de sus integrantes
Cada UGP deberá contar con una dotación e infraestructura mínima
necesaria para el correcto funcionamiento, según se describe a continuación.
Un Coordinador a ego de la UGP.
Dos Auditores Médicos
Un Responsable Administrativo-Contable (Contador Público)
Un Asesor Legal
Un Técnico en informática o capacitado para: programar, operar y
cargar información
Un Asistente o Trabajador Social
Dos administrativos, ambos a tiempo completo
Según el número de hospitales regionales o de cabecera en la
Jurisdicción, se podrá considerar de uno a dos administrativos en los mismos,
cantidad que podrá incrementarse en razón de la población beneficiaria que
cubre, capacitados para responder consultas, tramitar autorizaciones, armado y
envío de documentación a la UGP, entrega de materiales a beneficiarios, gestión
de turnos, etc.
La UGP podrá contar o requerir el asesoramiento de otros
profesionales como: odontólogo, psicólogo, fisiatra, epidemiólogo, estadístico,
etc., de resultar menester para el eficiente y eficaz desarrollo de sus tareas.
La conformación de este equipo, en número de integrantes y horas
de servicio se adecuará a la cantidad y distribución geográfica de los
afiliados en cada jurisdicción.
Responsabilidades y funciones del Coordinador, de los Auditores
Médicos, del
Responsable
Administrativo-Contable (Contador Público) y del Técnico en Informática
Coordinador
Es la autoridad técnico-administrativa, responsable de la Unidad
de Gestión Provincial y de la articulación con la autoridad sanitaria
provincial
Funciones:
Interactuar con la DNPM en las instancias requeridas.
Coordinar las actividades de los restantes integrantes de la
UGP.
Implementar los mecanismos que aseguren la calidad en la
atención y la satisfacción de los beneficiarios.
Garantizar la disponibilidad de información y los procesos de
facturación y liquidación según tiempos y formas establecidos en el Convenio.
Evaluar las quejas, denuncias y reclamos y tomar las medidas
correctivas que correspondieren.
Brindar oportuna respuesta a las requisitorias formuladas por
las Defensorías y órdenes judiciales con estricto cumplimiento de los plazos
legales y procesales, respectivamente; así como a los requerimientos del Área
Legal del PROFE Central, dentro de los plazos otorgados al efecto.
Realizar reuniones periódicas con los integrantes de la Red
Prestacional, con el objetivo de informar las normas operativas y sobre los
programas de prevención de enfermedades prevalentes y de promoción de la salud
en consonancia con los lineamientos del PROFE y evaluar el cumplimiento de los
objetivos y metas del mismo.
Auditores Médicos
Son los responsables de la coordinación entre los distintos
niveles de atención médica.
Funciones:
Evaluar, planificar y realizar en forma periódica las auditorias
prestacionales programadas y llevar a cabo las no programadas, cuando fueren
necesarias.
Elaborar un informe de las auditorias para conocimiento del
Coordinador de la UGP y de la Auditoría del PROFE Central, manteniendo su
archivo y disponibilidad.
Evaluar, autorizar y/o derivar las prestaciones que lo
requieran.
Proporcionar documentación/información para la liquidación de
las prestaciones médicas autorizadas.
Participar en la ejecución y supervisión del funcionamiento de
los programas de prevención de enfermedades prevalentes y de promoción de la
salud, coordinando en su caso dichas tareas con la Autoridad Sanitaria Regional
Mantener un registro de las prestaciones médicas autorizadas y
realizadas.
Responsable
Administrativo-Contable (Contador Público)
Es el responsable de asegurar una adecuada aplicación de los
montos transferidos para la cobertura comprometida por la Provincia a los
afiliados al PROFE.
Funciones:
Analizar, controlar y registrar las facturaciones para su
liquidación, practicando los débitos correspondientes.
Llevar actualizadas las conciliaciones bancarias y contar con
los extractos bancarios al día.
Llevar registro de deudas devengadas y pendientes de
facturación.
Conformar los pagos, registros contables, libros rubricados de
los expedientes de pago y demás documentación de acuerdo con la Ley Financiera
y/o Contable de la Provincia.
Conformar el balance de sumas y saldos y el analítico del mismo
al cierre de cada mes, el que será soporte de la información solicitada según
Anexo IV.
Confeccionar el Estado de Origen y Aplicación de Fondos, El
Estado de Situación Financiera Corriente que será enviado a la DNPM a mes
vencido dentro de los primeros diez (10) días del mes siguiente, según Anexo
IV.
Enviar a la DNPM fotocopia de los extractos bancarios de todas
las cuentas que posea la UGP para la
aplicación de los fondos PROFE y fotocopia del libro bancos según Anexo IV.
Confeccionar la Certificación de pagos a los Prestadores,
firmarla con sello donde figure su matricula de Contador Publico independiente
y remitirla a la DNPM según Anexo IV.
Técnico en Informática
Es el encargado de la implementación y organización de los
circuitos de información, así como del registro, recopilación, consolidación y
envío de lo requerido según Convenio.
Características
edilicias y equipamiento de la UGP
Forma parte de los requerimientos:
Infraestructura: planta física localizada en zona de fácil
acceso a medios públicos de transporte, con las siguientes características:
- Amplitud mínima equivalente a 4 ambientes o áreas divisibles,
sin barreras arquitectónicas;
- Sala de espera para el público
- Baño de público y de personal
- Depósito
- Cocina
Equipamiento:
- Dos PC como mínimo e impresora
- Fax
- Tres líneas telefónicas, dos entrantes y una de salida
- Dos teléfonos celulares, uno para uso del Coordinador y el otro
para uso del Auditor Médico de guardia
- Disponibilidad para el traslado del personal dentro y fuera de
la Provincia
ANEXO IV
INFORME MENSUAL DEL
ESTADO DE ORIGEN Y APLICACIÓN DE FONDOS, DEL ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA
CORRIENTE Y DE LA INFORMACIÓN ADICIONAL OBLIGATORIA
FECHA DEL INFORME:
dd/mm/aa
PERÍODO INFORMADO: mm/aa
A) ESTADO DE ORIGEN Y
APLICACIÓN DE FONDOS
ORIGEN DE FONDOS
Ingresos por Cápitas
Ingresos por Fuera de Cápita
Ingresos por Prestaciones de Alto Costo y Baja Incidencia
FACBI-
Otros Ingresos (Nota)
TOTAL DE
ORÍGENES
APLICACIÓN DE FONDOS
Prestaciones Médicas
1- Primer Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
2- Segundo Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
3- Tercer Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Subtotal Prestaciones
Médicas
Prestaciones
Farmacéuticas
Subtotal Prestaciones
Farmacéuticas
Prestaciones Especiales
Hemodiálisis
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Odontología
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Rehabilitación
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Prótesis y Ortesis
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Implantes y Transplantes
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Atención de Adultos Mayores
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Salud Mental
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Óptica
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Subtotal Prestaciones
Especiales
Discapacidad
Subtotal Discapacidad
Viáticos y Traslados
Afiliados PROFE
Subtotal Viáticos y
Traslados
Otros Gastos Prestacionales
(Nota)
Subtotal Gastos
Prestacionales
Gastos de Funcionamiento
Administrativo de la UGP (6% s/Facturación Mensual de la Cápita Integral)
Gastos por viáticos y traslados del personal
Gastos en sueldos y Honorarios
Gastos de Funcionamiento
Subtotal Gastos de
Funcionamiento Administrativo
TOTAL APLICACIÓN DE
FONDOS
B.1) ESTADO DE SITUACIÓN
FINANCIERA CORRIENTE
ACTIVO
ACTIVO CORRIENTE
Disponibilidades
Banco Cuenta Especial
Créditos
Facturas por Cobrar en la DNPM - PROFE
Prestaciones Facturadas no enviadas a la DNPM PROFE
TOTAL ACTIVO CORRIENTE
PASIVO
PASIVO CORRIENTE
Deudas
Hospitales/Efectores Públicos
Prestadores Privados
Gastos de Funcionamiento UGP
Otras Deudas (Aclarar por Nota)
TOTAL PASIVO CORRIENTE
INSTRUCTIVO
PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA
A) ESTADO DE ORIGEN Y APLICACIÓN DE FONDOS
La presente información deberá ser
remitida en forma mensual, y antes de los diez (10) días del mes siguiente,
a la Dirección Nacional de Prestaciones Médicas (DNPM) y se confeccionará por
el sistema de lo percibido, considerando a los Fondos como Disponibilidades.
Origen de Fondos
Se informarán
los ingresos que por todo concepto perciba la Unidad Ejecutora en el período.
Ingresos
por Cápitas: se detallará el importe
efectivamente percibido en el mes informado en concepto de cápitas, es decir
las transferencias recibidas en la cuenta especial abierta de la UGP.
Ingresos
por fuera de Cápita: se detallará la suma
efectivamente percibida, durante el período informado, correspondiente a
facturación por fuera de cápita.
Ingresos
por Prestaciones de Alto Costo y Baja Incidencia (PACBI): se detallará, al igual que en el caso anterior la suma percibida
durante el período informado correspondiente a cualquier facturación
correspondiente al PACBI.
Otros
Ingresos: se detallará cualquier otro ingreso,
que perciba la Unidad Ejecutora, aclarando por nota el motivo y origen del
mismo.
Aplicación
de Fondos:
Se detallarán
los pagos efectuados durante el período informado, se encuentren ellos
debitados o no en el extracto bancario, de acuerdo al registro del Libro Banco.
Su
clasificación, en la medida que la forma de contratación de la Unidad Ejecutora
lo permita, se efectuará siguiendo la indicada a continuación:
Prestaciones
Médicas: incluye todos los pagos efectuados por
este concepto (a excepción de los incluidos dentro del rubro Prestaciones
Especiales), y se dividirá en:
- Primer Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
- Segundo Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
- Tercer Nivel
Instituciones Públicas
Prestadores Privados
Prestaciones
Farmacéuticas: en este rubro se incluirán todos
los pagos efectuados por la compra de medicamentos ambulatorios, material
descartable, citostáticos y antihemofílicos.
Prestaciones
Especiales: en este rubro se incluirán los pagos
efectuados por los conceptos que son considerados prestaciones especiales por
su naturaleza y que no puedan incluirse en el detalle anterior, diferenciando
los públicos de los privados.
Discapacidad: si a pesar de estar excluidas de la cápita se han pagado vía UGP,
prestaciones de este tipo, se incluirán todos los pagos efectuados a
prestadores y/o instituciones de discapacidad.
Viáticos y
traslados de afiliados PROFE: en este rubro se
incluirán todas las erogaciones efectuadas por pasajes, gastos eventuales,
viajes, etc., que efectúen los afiliados PROFE con autorización de la UGP.
Gastos de
Funcionamiento Administrativo: en este rubro se
incluirán los pagos efectuados por los gastos de funcionalidad de la UGP, hasta
el tope del seis (6%) de la factura por Cápita Integral que facture la
provincia, exponiendo por separado los Gastos en Personal, no prestacionales
(sueldos y honorarios del personal que conforma la estructura de la UGP) y los
Gastos de Funcionamiento de la UGP (alquiler, servicios generales, insumos,
etc.)
Además en este
rubro se incluirán también todas las erogaciones efectuadas por pasajes,
gastos eventuales, viajes, etc., que efectúe el personal dependiente.
B) 1) ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA CORRIENTE
Al cierre
de cada mes la UGP efectuará un corte y remitirá
mensualmente a la DNPM, antes de los diez (10) días del mes siguiente, el
Estado Situación Financiera Corriente de la Unidad Ejecutora, confeccionándolo
por el sistema de lo devengado, donde se incluirán como mínimo los siguientes
conceptos:
Activo
Corriente
Disponibilidades
Banco
Cuenta Especial: se expondrá el saldo del Libro
Banco de la cuenta bancaria, al último día del mes a informar, de acuerdo a los
respectivos registros contables.
Créditos
Facturas
por cobrar en la DNPM: se expondrá el saldo de
facturas presentadas y aún no canceladas por el PROFE.
Prestaciones
facturadas y no enviadas a la DNPM: se expondrá
el saldo a cobrar de prestaciones cuyas facturas aún no han sido presentadas
para su cobro en el PROFE.
Pasivo Corriente
Deberán
exponerse todas las deudas devengadas (exigibles o no exigibles), a fin de cada
mes, por facturas de prestaciones recibidas en la UGP.
Deudas
Deudas con
Hospitales Públicos: se expondrá el saldo
contable de las deudas registradas con los distintos hospitales y centros de
salud contratados.
Prestadores
Privados: Ídem anterior, respecto de la deuda
registrada con Prestadores Privados incluidos los Honorarios Prestacionales.
Proveedores: se expondrá el saldo de deuda a fin de cada mes que se mantiene
con los proveedores de farmacia, laboratorios, droguerías, distribuidoras, etc.
Prestadores
Especiales: se expondrá el saldo contable a fin
de cada mes por los conceptos abarcados dentro de prestaciones especiales.
Sueldos y
Honorarios del personal de la UGP: se expondrá el
saldo contable de las deudas en concepto de sueldos y honorarios de
funcionamiento.
Gastos
Administrativos de Funcionamiento: se expondrá el
saldo contable de las deudas en concepto de Gastos de Funcionamiento de la UGP.
B) 2) y 3) DETALLE ANALÍTICO DE CRÉDITOS Y DEUDAS
Mensualmente la Situación Financiera Corriente, deberá complementarse con un
detalle analítico de Créditos y Deudas. El mismo deberá indicar:
Nombre y/o
Razón social del acreedor y/o deudor
Número de
Factura
Mes al que
corresponde la prestación
Importe
facturado
INFORMACIÓN
ADICIONAL OBLIGATORIA
EXTRACTOS
BANCARIOS, COPIA DEL LIBRO BANCO Y CERTIFICACIÓN DE PAGO A LOS PRESTADORES
Conjuntamente con el Informe de Estado
de Origen y Aplicación de Fondos, del Estado de Situación Financiera Corriente,
se deberá remitir la fotocopia de los extractos bancarios de todas las cuentas
que posea la UGP para la aplicación de los fondos PROFE referidos al mes
informado, la fotocopia del Libro Banco y la Certificación de pagos a los
prestadores.
Toda la
documentación administrativa-contable presentada ante la DNPM deberá ser
remitida con el sello y firma del responsable de la UGP
ANEXO V
INFORME PRESTACIONAL Y EPIDEMIOLÓGICO
Para el
monitoreo del Programa, la Unidad de Gestión Provincial (UGP), deberá
implementar los medios que fueren necesarios para garantizar la adecuada
identificación de los beneficiarios en los prestadores de la Red Provincial,
así como de las prestaciones brindadas para el registro de dicha información
por parte de la UGP.
La información
brindada debe ser confiable, verificada y consolidada en la UGP por períodos
mensuales y remitida mensual o trimestralmente, según corresponda, a la DNPM
suscripta por la autoridad responsable de la UGP y en soporte magnético
(archivos vía mail, disquete o CD).
La UGP es la
responsable directa ante el Programa de la información mensual estadística
epidemiológica, prestacional y sanitaria remitida y que conforma el presente
Anexo.
La información
epidemiológica mensual, analizada, validada y cargada en archivos especiales o
en programa Excel, será remitida a la DNPM, en forma trimestral dentro de los
noventa (90) días de vencido dicho período.
INFORMACIÓN A PRESENTAR
- Información prestacional
mensual básica y obligatoria sobre Producción y Resultados
Listado de ítems para las auditorías,
que serán evaluados obligatoriamente por los auditores de la DNPM en cada
Auditoría en terreno que se realice en la UGP.
· Información epidemiológica informada y/o relevada que se
disponga.
· Mecanismo de atención Primaria: a través de Médicos de Cabecera,
Centros de Salud u Hospitales.
· Mecanismo de articulación de niveles (referencia -
contrarreferencia) y resultados.
· Cumplimiento de prescripción por nombre genérico y mecanismo de
provisión de medicamentos.
· Actualización de la Red de Prestadores Provinciales (efectores
públicos y privados), por niveles de atención, de odontología, geriatría,
psiquiatría, discapacidad y farmacias. Se entregará una actualización si no
hubiere sido presentada previamente.
· Mecanismos para la obtención del padrón de beneficiarios y su
difusión a Hospitales, Centros de Atención Primaria y otros efectores.
· Presentación de cualquier otro dato considerado de importancia
para la UGP o para la Auditoría y que no forme parte de lo solicitado.
Plantilla
básica del Listado de ítems para las auditorías en terreno
(lo
consignado con * debe contar como información mínima el número de casos)
2. Información epidemiológica trimestral.
Lo consignado
en este apartado corresponde a información epidemiológica y sanitaria con un
mayor grado de detalle, de acuerdo al Programa VIGIA.
La UGP que en
medida del desarrollo de su capacidad de identificación, control, registro y
procesamiento, cumplimente además esta información del punto 2, podrá ser
considerada para futuros desarrollos del Programa y eventuales incentivos.
a) Informe de Hospitalización, por egreso producido en el período.
Esta
información deberá mantenerse archivada en la UGP, durante un año como
mínimo, por Prestador y como documentación de respaldo, la que podrá ser
solicitada por el PROFE (Central o ante Auditorías en sede de la UGP
Jurisdiccional.)
b)
Listado de Prestaciones
ambulatorias realizadas en el período, por
prestador (diferenciando entre prestador Público o Privado).
*Se utilizarán los códigos según PMOE/Nomenclador
Nacional
Cada UGP deberá controlar la
información recibida, registrar y remitir al PROFE Trimestralmente (en los
meses de Enero-Abril-Julio y Octubre de cada año y dentro de los 30 días
corridos de finalizado el trimestre anterior):
1.
Resumen mensual de prestaciones
realizadas a pacientes ambulatorios (Totales de la RED), confeccionado por la
UGP a partir de la información recibida mensualmente de sus efectores y
validada por su auditoría médica.
2.
Bases de datos de: consultas
ambulatorias, egresos y defunciones.
3.
Bases de datos conteniendo detalle
de las prestaciones que requirieron autorización Central del PROFE, según
formato establecido.
La información
enviada contará con su correspondiente rótulo identificatorio o nombre del
archivo, en los formatos establecidos e indicando el período (mes/meses y año).
Indicadores de accesibilidad a los
servicios:
La UGP deberá
tener elaborados y disponibles los siguientes indicadores:
Porcentaje
de población con cobertura en el I Nivel de Atención.
Tasa de
utilización de consultas en consultorios de médicos de cabecera, CAPS, Centros
de Salud o Centros Sanitarios de la Red Provincial.
Tasa de
utilización de consultas en Hospitales.
Número y
detalle de programas de promoción de la salud en curso.
Número de
programas de prevención de enfermedades prevenibles, de acuerdo al perfil de
morbimortalidad de la población PROFE en la jurisdicción.
Porcentaje
de población en modalidades alternativas a la internación geriátrica.
Porcentaje
de población en modalidades alternativas a la internación psiquiátrica.
N° total de
reclamos, quejas y denuncias/100 beneficiarios.
N° R, Q, D
por internaciones/100 beneficiarios internados.
N° de
reclamos, quejas y denuncias (R, Q, D) recibidos por atenciones en el I Nivel
de Atención/100 beneficiarios.
N° R, Q, D
recibidos por atenciones en II Nivel/100 beneficiarios.
N° R, Q, D
por atenciones en III Nivel/100 beneficiarios.
N° de
beneficiarios con discapacidad asistidos en el primer nivel de atención
(beneficiarios con certificado de discapacidad emitido por organismo oficial
reconocido al efecto de su inclusión en los beneficios de la Ley 24901).
Información especial a presentar:
Un informe
con la cantidad de beneficiarios e identificación de los mismos (DNI, n° de
beneficio, edad, sexo, diagnóstico, modalidad de prestación y domicilio en LA
PROVINCIA) de las siguientes prestaciones:
-
Diálisis en IRCT (tipo de
tratamiento, padrón provincial, listado por centro, altas, bajas y
modificaciones en el período).
-
Internación Geriátrica y prácticas
no asilares (listado general de pacientes, pacientes por efector, tipo de
prestación).
-
Discapacidad (listado general de
pacientes, pacientes por efector, tipo de prestación).
-
Salud Mental (listado general de
pacientes, pacientes por efector, tipo de prestación).
-
Transplantes (realizados en el
período informado y N° total de pacientes transplantados en seguimiento).
-
Inmunosupresión (N° y listado de
pacientes que reciben tratamiento en forma regular, tipo de medicación,
cantidad requerida y recibida).
-
Hemofilia (N° y listado de pacientes
en tratamiento, tipo de tratamiento, dosis requeridas y recibidas)
-
Fibrosis quística (Ídem anterior).
-
Hormona de crecimiento (Ídem
anterior).
-
Enfermedad de Gaucher (Ídem
anterior).
-
Enfermedades desmielinizantes (Ídem
anterior).
-
Prótesis entregadas e implantadas,
con sus correspondientes certificados de implante.
-
Ortesis y elementos de ayuda externa
entregados y constancia de recepción.
-
Prótesis odontológicas entregadas y
constancias de recepción.
-
Elementos de óptica entregados y
constancia de recepción.
Número total
de pacientes conocidos cero positivos HIV-SIDA bajo control y/o tratamiento.
Independientemente de presentarse la documentación médica al Programa Nacional
debe remitirse semestralmente copia de actualización de la ficha clínica al PROFE
- Central e informe sobre provisión de medicación específica entregada por la
UGP ante la no provisión por parte del Programa Nacional.
Un informe
con el número de beneficiarios e identificación de los mismos (DNI, n° de
beneficio, edad, sexo, diagnóstico, modalidad de prestación y domicilio en LA
PROVINCIA) que hayan sido incluidos en programas específicos de promoción de la
salud o de prevención y control de enfermedades.
Un informe de
las auditorías (número, hallazgos, información relevante, recomendaciones,
conclusiones, informe o descargo del auditado), realizadas por los auditores
provinciales.
ANEXO VI
INCUMPLIMIENTOS Y RÉGIMEN DE PENALIDADES
EL MINISTERIO
queda facultado a aplicar, las sanciones establecidas en este Anexo, de acuerdo
a la entidad de los incumplimientos verificados y conforme a la siguiente
escala progresiva:
I. CLASES DE SANCIONES
- APERCIBIMIENTO
- MULTA
- SUSPENSIÓN DE PAGOS
- APERCIBIMIENTO
Son pasibles
de apercibimiento los siguientes incumplimientos:
-
Demoras injustificadas en el
otorgamiento de turnos para consultas o prácticas de diagnóstico o tratamiento
y/o rechazos injustificados de atención de beneficiarios que demanden algunos
de los servicios comprometidos por Convenio, que no superen los tres casos por
cada 100 beneficiarios en el lapso de un mes.
-
El incumplimiento en tiempo y forma
del envío de los informes comprometidos.
- MULTA
Por los
incumplimientos que seguidamente se enuncian y por cada caso acreditado, se
aplicará la multa que se detalla:
-
2.1 MULTA CORRESPONDIENTE AL
VALOR DE HASTA VEINTE CÁPITAS:
-
Demoras en el otorgamiento de
turnos, para consultas o prácticas de diagnóstico o tratamiento y/o rechazos
injustificados de atención de beneficiarios que demanden algunos de los
servicios comprometidos por convenio, que superen los tres casos por cada 100
beneficiarios en el lapso de un mes.
-
Falta de historias clínicas de los
beneficiarios y/o el incumplimiento de requisitos mínimos para su confección
que surja de muestreos en terreno.
-
Por cada demora injustificada en la
cobertura de emergencias.
-
Por cada demora en la provisión y/o
implante de prótesis en situaciones no programables.
-
Disminución en los recursos físicos,
humanos o del equipamiento del efector, detectada por primera vez y que importe
un desvío del compromiso asumido por LA PROVINCIA a la firma del Convenio.
-
Falta de registros de evolución o
control, en las historias clínicas de los beneficiarios internados en
instituciones de II o III Nivel por un período mayor a 24 horas.
-
No realizar los estudios necesarios
para arribar a un diagnóstico de certeza y/o no disponerse la atención por
especialista o la interconsulta que la patología del paciente exija y/o que las
interconsultas sean realizadas o dispuestas en tiempo inoportuno o sin ajustarse
a las reglas del arte de curar.
-
Inobservancia de las normas de
salud, higiene y salubridad, en los lugares de prestación de los servicios.
-
2.2. MULTA ENTRE EL 1% Y EL 10%
DE LA CÁPITA MENSUAL TOTAL:
-
Incumplimiento de la obligación de
remitir en tiempo y forma las estadísticas mensuales (segundo incumplimiento en
el año).
-
La UGP que falseare datos o
información.
-
El requerimiento de pago de sumas de
dinero o cualquier otro beneficio, como condición para acceder a las
prestaciones. Se admitirá todo medio de prueba para acreditar dicho
incumplimiento.
-
Falta de acreditación fehaciente por
parte de la UGP del pago a los prestadores de su Red, generará en primera
instancia la suspensión del pago del veinte por ciento (20%) de la cápita
total. Si dentro de los 30 días posteriores, acreditare el referido pago, se
procederá a restituir el porcentaje retenido de la cápita, con un débito firme
del total la misma, en concepto de multa, cuyo valor será fijado según la
escala establecida en este punto.
-
Omisión de la U.G.P. en dar
respuesta en debido tiempo y forma a los requerimientos efectuados por la
Dirección Nacional de Prestaciones Médicas, que tengan por finalidad solicitar
información y/o requerir el cumplimiento de una orden judicial dirigida al
PROFE, y sin perjuicio de la responsabilidad legal que ello pudiese ocasionar y
el débito a la cápita de las multas o astreintes que deba soportar EL
MINISTERIO. Idéntica sanción se aplicará a la U.G.P. frente a la falta de
respuesta en tiempo y forma a los requerimientos que tengan por objeto dar
contestación a las requisitorias que realicen en forma directa a la UGP las
Defensorías del Pueblo o Juzgados y que por ello implique la participación en
el reclamo del ProFe Central o EL MINISTERIO.
-
En los casos que la UGP no facilite
o no permita, o de algún modo obstaculice la realización de las auditorías que
la DNPM está facultada a realizar.
-
Reiteración de las siguientes
conductas: a) Falta de historias clínicas de los beneficiarios y/o el
incumplimiento de requisitos mínimos para su confección que surja de muestreos
en terreno; b) Falta de registros de evolución o control, en las historias
clínicas de los beneficiarios internados en instituciones de II o III Nivel por
un período mayor a 24 horas; c) Inobservancia de las normas de salud, higiene y
salubridad, en los lugares de prestación de los servicios; d) No realizar los
estudios necesarios para arribar a un diagnóstico de certeza y/o no disponerse
la atención por especialista o la interconsulta que la patología del paciente
exija y/o que las interconsultas sean realizadas o dispuestas en tiempo
inoportuno o sin ajustarse a las reglas del arte de curar.
- SUSPENSIÓN DE PAGO
EL MINISTERIO
queda facultado a suspender las transferencias de fondos a LA PROVINCIA cuando
la gravedad y reiteración dentro del año calendario, de las conductas
descriptas en el punto dos (2) así lo ameriten. En tal supuesto se requiere que
se haya sancionado previamente a La Provincia y dado un plazo no mayor a
treinta días para la corrección de la irregularidad motivo de sanción. Durante
el plazo de suspensión no se devengará interés alguno. De resolverse el
problema que originó la suspensión del pago, la multa no recuperable será del
cinco al diez por ciento (5% a 10%), según la gravedad, tiempo en solucionar la
irregularidad y el impacto en el normal desarrollo en el resto de los servicios
prestacionales.
II. CARÁCTER DE LOS
INCUMPLIMIENTOS
La enumeración
de los supuestos para los cuales se prevé aplicadas sanciones detalladas en
anteriores, no reviste carácter taxativo.
De verificarse
cualquier incumplimiento que no se encontrare expresamente mencionado, EL
MINISTERIO queda facultado a aplicar las sanciones correspondientes de acuerdo
a su entidad y gravedad.
III. ACUMULACIÓN DE SANCIONES
EL MINISTERIO
está facultado para aplicar a LA PROVINCIA (UGP), en forma acumulativa las
sanciones previstas.
El alcance de
la sanción económica a aplicar no podrá generar la interrupción de la atención
médico integral comprometida por LA PROVINCIA.
IV. DE LA
NOTIFICACIÓN AL PRESTADOR -DESCARGO-PLAZOS-DECISIÓN DE LA DNPM
LA PROVINCIA
(UGP), como responsable de la Red de Prestadores será notificada
fehacientemente de las observaciones o irregularidades que hayan sido detectas
por la DNPM. Dentro de los diez (10) días hábiles de notificada la UGP, la
misma podrá realizar el descargo o efectuar las consideraciones que estime
corresponder y en su caso acompañar la documental respaldatoria pertinente.
Vencido el
plazo antes previsto, la DNPM procederá a emitir su decisión respecto de la
correspondencia o no de la medida sancionatoria, procediendo a notificar de la
misma a la UGP.
ANEXO VII
COBERTURA DE PATOLOGÍAS DE ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIA
A. TRANSPLANTES:
- Médula Ósea para casos de:
a)
Aplasia medular idiopática o
adquirida no secundaria a invasión neoplásica
b)
Tumores hemáticos (linfomas,
leucemias)
c)
Mieloma múltiple
d)
Otros, con informe previo de la
Sociedad Científica
- Renal
- Cardíaco
- Cardiopulmonar
- Pulmonar
- Hepático
- Renopancreático
- Páncreas
- Masivo de Hueso para casos de:
a)
Cirugía de tumores óseos
b)
Cirugía de malformaciones óseas
congénitas
- Córnea
- Recolección y criopreservación
células progenitoras médula ósea y/o sangre periférica.
Inclusiones:
Los estudios
inherentes a la evaluación técnica o viabilidad médica del transplante (evaluación
pretransplante), que no estén incluidos en el seguimiento habitual para el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad de base, hasta demostrar
la falta de alternativas terapéuticas para la insuficiencia del órgano que
requiere el transplante.
Los
gastos de procuración del órgano y/o tejido que corresponda, los estudios
de histocompatibilidad y la cirugía de ablación (cuando corresponda).
El procedimiento
quirúrgico específico bajo modelo modular integral.
Los estudios
y evaluaciones de seguimiento específico del transplante (estudios
postransplante) a fin de verificar la viabilidad del órgano transplantado
mediante prácticas que entrañen riesgo potencial para su vitalidad.
Medicación
inmunosupresora en la etapa posterior a la realización de los transplantes
detallados ut supra de por vida del paciente.
Asesoría
institucional en la temática transplantológica.
Exclusiones:
Traslado de
pacientes y familiares.
Alojamiento,
pensión y todo gasto derivado de la permanencia en las cercanías del centro de
atención de pacientes y familiares.
Diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad de base y sus intercurrencias.
Complicaciones que excedan el módulo de transplante (prolongación de
internación, reintervenciones, reinternación por intercurrencias).
Transplantes
en el extranjero.
B. ENFERMEDAD DE GAUCHER
Se dará
cobertura en los siguientes casos:
- Enfermedad tipo I no neuropática
del adulto con uno o más de los siguientes signos:
a)
Trombocitopenia con tendencia al
sangrado. Recuento de plaquetas menor a 120.000 x mm3.
b)
Anemia moderada o severa luego de
excluir otras deficiencias como falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo
del límite inferior para sexo y edad.
c)
Patología ósea luego de excluir
otras causas como déficit de Vitamina D.
d)
Evidencia radiológica de enfermedad
esquelética más allá de la osteopenia y/o deformación de Erlenmeyer.
e)
Enfermedad de Erlenmeyer (patología
ósea característica) evaluada a través de RM o Rx femorales o de columna.
f)
Hepatomegalia significativa (tamaño
hepático más de 1,25 veces del valor normal 1.750 cc, en adultos) y
esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en
adultos).
- Menores de 18 años con
enfermedad tipo 1.
Inclusiones:
Terapia de
reemplazo enzimático (Imiglucerase).
Asesoría a
nivel institucional en la temática referida.
Exclusiones:
Traslado de
pacientes y familiares.
Alojamiento,
pensión y todo gasto derivado de la permanencia en las cercanías del centro de
atención de pacientes y familiares.
Diagnóstico
de la enfermedad de base y sus intercurrencias.
Cualquier
medida terapéutica fuera de la específicamente incluida.
C.
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DEL
PÁNCREAS
Inclusiones:
Tratamiento
farmacológico con DNASA
Tratamiento
farmacológico con Tobramicina aerosolizada para neumonías por pseudomonas
aeruginosa.
Asesoría a
nivel institucional en la temática referida.
Exclusiones:
Traslado de
pacientes y familiares.
Alojamiento,
pensión y todo gasto derivado de la permanencia en las cercanías del centro de
atención de pacientes y familiares.
Diagnóstico
de la enfermedad de base y sus intercurrencias.
Cualquier
medida terapéutica fuera de la específicamente incluida.
D.
HEMOFILIA
Se dará
cobertura en los siguientes casos:
- Hemofilia tipo A: Déficit de
factor VIII.
- Hemofilia tipo B: Déficit de
factor IX.
- Enfermedad de Von Willebrandt:
Déficit de factor VIII postergado.
Inclusiones:
-
Tratamiento
farmacológico a demanda con factor VII, VIII o IX
-
Tratamiento
farmacológico profiláctico con factor VIII o IX.
Los reintegros
por este concepto serán tramitados en atención a lo establecido en el Programa
de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento
Profiláctico de la Hemofilia aprobado por Resolución N° 2048/03 - APE.
Exclusiones:
Ídem
anteriores.
E.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Se dará
cobertura de Interferón beta 1a-1b, en los siguientes casos:
- Forma Remitente Recidivante.
- Forma Secundaria Progresiva
clínicamente activa.
Inclusiones:
Tratamiento
farmacológico
Exclusiones:
Ídem
anteriores
F.
HORMONA DE CRECIMIENTO
(SOMATOTROFINA)
Se dará
cobertura en los siguientes casos:
- Déficit de la hormona.
- Insuficiencia Renal Crónica.
- Síndrome de Turner.
- Síndrome de Prader Willii
Inclusiones:
Tratamiento
farmacológico
Exclusiones:
Ídem
anteriores
G.
CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES Y
NEUROCIRUGÍAS
Inclusiones:
Intervenciones
cuyo valor, según Nomenclador de Hospital Público de Gestión Descentralizada
Resolución 855/00 Ministerio de Salud de la Nación, sea igual o superior a los
tres mil pesos ($ 3000).
Exclusiones:
Ídem
anteriores
H.
NEUROCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA.
Inclusiones:
Práctica
modulada específica, cuando no fuere posible realizar o estuviere contraindicada
la cirugía convencional.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
I.
RADIONEUROCIRUGÍA
Inclusiones:
Práctica
modulada específica por tratamiento completo. El número de aplicaciones y dosis
que fuere necesaria, incluyendo el retratamiento de recidivas dentro de los 6
meses de realizado. Procedimiento reconocible cuando no fuere posible realizar
o estuviere contraindicado el tratamiento quirúrgico o radioterápico
(Telecoblato o Acelerador Lineal de partículas) convencional. El valor de
referencia será establecido por la DNPM. Excedentes a cargo de la Jurisdicción.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
J.
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA DE VASOS
INTRACRANEANOS CON APLICACIÓN DE COILS, PARTÍCULAS O PRODUCTOS TROMBOSANTES,
POR MÓDULO COMPLETO.
Inclusiones:
Práctica
modulada específica por el procedimiento de Neurointervencionismo endovascular,
embolización de coils, partículas o productos trombosantes, en aneurismas o
malformaciones arteriovenosas del SNC cuando no fuere posible realizar o
estuviere contraindicado tratamientos convencionales. Por procedimiento
modulado completo, independiente del número de sesiones requeridas. El valor de
referencia será establecido por la DNPM. Excedentes a cargo de la Jurisdicción.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
K.
INSTRUMENTACIÓN DE COLUMNA
(ANTERIOR, POSTERIOR O AMBAS)
Se dará
cobertura en los siguientes casos:
- Escoliosis idiopática del niño o
adolescente que involucre 6 o más niveles.
Inclusiones:
Reintegro
por el material de instrumentación específico de estabilización.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
L.
TRATAMIENTO AGUDO DEL GRAN QUEMADO
DE MÁS DEL 10% DE LA SUPERFICIE CORPORAL.
Inclusiones:
Práctica
modulada específica primeros 30 días de internación.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
M.
CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE. (NO
RESINCRONIZADOR)
Se dará
cobertura en los siguientes casos:
- Síndrome de Brugada.
- Episodios de muerte súbita por
arritmia ventricular refractaria a los antiarrítmicos y fracción de
eyección VI > del 20%, con EEF que demuestre inducción de arritmia
ventricular sostenida con fallo de bomba.
Inclusiones:
Provisión de
cardiodesfibrilador mono y bicamerales, con electrodos epi o endocárdicos.
Exclusiones:
Ídem
anteriores
N.
IMPLANTE COCLEAR.
Las normas,
requisitos y condiciones para acceder al reintegro de la prótesis se establecen
en el Programa para el Otorgamiento de Subsidios por Implante de Prótesis
Cocleares creado por la Resolución N° 1276/02 - APE.
Inclusiones:
Reintegro
del gasto correspondiente a la prótesis específica (implante coclear)
Exclusiones:
Traslado de
pacientes y familiares.
Alojamiento,
pensión y todo gasto derivado de la permanencia en las cercanías del
centro de
atención de pacientes y familiares.
Diagnóstico
de la enfermedad de base y sus intercurrencias.
Cualquier
medida terapéutica fuera de la específicamente incluída.
Calibración
y controles posteriores
O.
RILUZOLE
En el
tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). No se reconocerá en
otras
formas de
enfermedad de la neurona motora.
Inclusiones:
Riluzole
Exclusiones:
Ídem
anteriores.