Resolución 4771/2016

Provincia de Buenos Aires

INSTITUTO DE OBRA MÉDICO ASISTENCIAL

Resolución Nº 4771/16

La Plata, 1° de septiembre de 2016.

VISTO el expediente N° 2914-10544/16 iniciado por DIRECCIÓN DE RELACIONES JURÍDICAS, caratulado: DIRECCIÓN DE FINANZAS ELEVA PROPUESTA PARA DESCENTRALIZACIÓN DE PRESTACIONES, Y

CONSIDERANDO:

Que por las presentes actuaciones la Dirección de Finanzas eleva propuesta de un circuito de descentralización de reintegros por prácticas bioquímicas, odontológicas y medicamentos, a fin de acortar los tiempos administrativos y así alcanzar mayores niveles de satisfacción en los afiliados. La misma se generó en forma conteste con la Dirección General de Administración y la Dirección General de Prestaciones;

Que a fojas 3/24 lucen copias del Anexo 1 (Prácticas Bioquímicas), Anexo 2 (Prácticas Odontológicas) y Anexo 3 (Medicamentos);

Que a fojas 26/44, se agregan copias de las Resoluciones del Directorio N° 1793/7 Y 3004/16 respectivamente;

Que la Dirección de Relaciones Jurídicas en atención a la propuesta formulada realiza ciertas consideraciones que a continuación se exponen: Destaca que por Resolución de Directorio de IOMA N° 1793/07 se aprueban las normas generales de reconocimiento de prestaciones médico asistenciales por la vía de reintegro, el instructivo de procedimiento y el sistema de automatización de pago de reintegros. En tal sentido se establece un procedimiento con autorización centralizada delegada en una dirección de línea; otro cuya resolución corresponde al Directorio y un procedimiento de autorización descentralizada. Dicha norma resulta modificada por su similar N° 6879/15 por la que se adecúan tales procedimientos en sus distintas modalidades. Asimismo, por Resolución N° 3004/16, con vigencia a partir del 1° de junio de 2016, se aprueba la aplicación del circuito de reintegros de autorización descentralizada, regulado en la Resolución N° 1793/07, a reintegros menores a pesos un mil quinientos ($1.500), correspondientes a prácticas bioquímicas, a prácticas odontológicas incluidas en la Resolución N° 2676/15 y trámites por medicamentos. La referida Dirección, también señala que la descentralización contemplada en la normativa vigente resulta tanto para prestaciones conveniadas o no, quedando a cargo de cada Dirección Regional del IOMA la gestión y autorización, manteniendo expresamente la vigencia de los circuitos y normas de trámites de reintegros descentralizados de la Resolución N° 1793/07. A continuación la citada Dirección analiza los siguientes tópicos del proyecto: 1) En cuanto al monto, eleva los montos a tener en cuenta para reintegros descentralizados, en relación al contemplado por la Resolución N° 3004/16 de pesos un mil quinientos ($1.500) para prácticas bioquímicas, odontológicas incluidas en la Resolución N° 2676/15 y trámites por medicamentos, a pesos dos mil ($ 2.000), pesos tres mil quinientos ($3.500) y pesos dos mil ($2.000) respectivamente. 2) El procedimiento: básicamente el procedimiento contemplado resulta ser común a las tres prestaciones consignadas, aunque con características o requisitos que resultan propios de la naturaleza de cada una de ellas. En general se observa un proceso similar, aunque mucho más descriptivo que el contenido en la Resolución N° 1793/07, y con modificaciones producto de la informatización, como por ejemplo contemplar únicamente la transferencia del importe autorizado al CBU informado por el afi liado, quedando excluida toda posibilidad de personas no bancarizadas, cuyo pago se efectivizaba a través de la Dirección Regional mediante los fondos previstos al efecto, conforme detallaba la resolución antes citada. 3) En referencia a los valores a reintegrar, en el caso de las prestaciones bioquímicas o medicamentos el listado valorizado será aquel que se encuentre disponible en la página web de este IOMA, detallándose como anexo 2-B los valores de prácticas para reintegros odontológicos. En este último caso, deberá tenerse en cuenta que cualquier modificación a futuro que pueda disponerse respecto de tales valores, importará la modificación del anexo pertinente del acto administrativo que apruebe la presente propuesta. Asimismo la propuesta contempla expresamente, que una vez transferido el importe del reintegro al peticionante deberá evaluarse y en su caso debitarse dicho monto de la cápita abonada por este Instituto a la Entidad que corresponda. La Dirección no presenta objeciones que formular desde el punto de vista de su competencia entendiendo que deberá proyectarse el acto administrativo pertinente que deje sin efecto la Resolución N° 3004/16, consignando expresamente la vigencia de la Resolución N° 1793/07 en todo cuanto no fuere modificado por la presente;

Que en atención a la observación efectuada por la Dirección de Relaciones Jurídicas, se agrega a fojas 48/50 la versión correspondiente de los Anexos 2- B Marco conceptual y Regulación del Circuito y 2-C Valores, todos ellos destinados a prestaciones odontológicas;

Que el Departamento de Coordinación deja constancia que el Directorio en su reunión de fecha 24 de agosto de 2016, según consta en Acta N° 32, RESOLVIÓ: 1.- Aprobar la autorización descentralizada de reintegros menores o iguales a pesos dos mil ($ 2.000) de prácticas bioquímicas, de reintegros menores o iguales a pesos tres mil quinientos ($ 3.500) de prácticas odontológicas incluidas en la Resolución del Directorio N° 2676/15, y de reintegros menores o iguales a pesos dos mil ($ 2.000) por compra de medicamentos, conforme los circuitos administrativos y de acuerdo a lo establecido respectivamente, en los Anexos 1, 2, y 3 que formarán parte del acto administrativo a dictarse, con vigencia a partir del 1° de septiembre de 2016. 2.- Derogar la resolución de Directorio N° 3004/16, manteniéndose expresamente la vigencia de las Resoluciones del Directorio N° 1793/07, y su modificatoria 6879/15, en todo cuanto no fuere modificado por la presente. 3.- Encomendar a la Dirección de Sistemas de Información y Estadísticas el desarrollo, la capacitación de usuarios e instrumentación del aplicativo de carga y control, que el sistema requiere para implementar el procedimiento aprobado. 4.- Encomendar a la Dirección de Finanzas la realización de auditorías periódicas respecto de los reintegros que se autoricen en el marco del presente sistema, y la incorporación de dichos reintegros al sistema on line.

Que la presente medida se dicta en uso de las facultades conferidas en la Ley N° 6.982 TO 1987.

Por ello,

EL DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE OBRA MÉDICO ASISTENCIAL DE LA

PROVINCIA DE BUENOS AIRES

RESUELVE:

ARTÍCULO 1°. Aprobar la autorización descentralizada de reintegros menores o iguales a pesos dos mil ($ 2.000) de prácticas bioquímicas, de reintegros menores o iguales a pesos tres mil quinientos ($ 3.500) de prácticas odontológicas incluidas en la Resolución del Directorio N° 2676/15, y de reintegros menores o iguales a pesos dos mil ($ 2.000) por compra de medicamentos, conforme los circuitos administrativos y de acuerdo a lo establecido respectivamente, en los Anexos 1, 2, y 3 que forman parte de la presente resolución, con vigencia a partir del 1° de septiembre de 2016, todo ello en virtud de los considerandos que anteceden.

ARTÍCULO 2°. Derogar la resolución de Directorio N° 3004/16, manteniéndose expresamente la vigencia de las Resoluciones del Directorio N° 1793/07, y su modifcatoria6879/15, en todo cuanto no fuere modificado por la presente.

ARTÍCULO 3°. Encomendar a la Dirección de Sistemas de Información y Estadísticas el desarrollo, la capacitación de usuarios e instrumentación del aplicativo de carga y control, que el sistema requiere para implementar el procedimiento aprobado.

ARTÍCULO 4°. Encomendar a la Dirección de Finanzas la realización de auditorías periódicas respecto de los reintegros que se autoricen en el marco del presente sistema, y la incorporación de dichos reintegros al sistema on line.

ARTÍCULO 5°. Registrar. Comunicar a todas las Direcciones Generales y Direcciones intervinientes del Instituto para su conocimiento. Publicar, dar al Boletín Oficial. Cumplido, archivar.

Sergio D. Cassinotti

Presidente

IOMA

ANEXO 1-B

REINTEGRO DE PRÁCTICAS BIOQUÍMICAS MENORES O IGUALES A PESOS DOS MIL

($ 2.000).

Consideraciones previas:

En el convenio Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (FABA)- IOMA se incluye una Guía Secuencial de Prácticas Bioquímicas que se autorizan de acuerdo a diagnósticos defi nidos en la Resolución Nº 6.719/13.

En ese marco, FABA tiene la facultad de autorizar las prácticas de laboratorio y cada laboratorio prestador tiene que cargar en la página de FABA las prácticas de laboratorio solicitadas en la orden médica.

La autorización de la orden médica se debe realizar en los laboratorios con una antelación de por lo menos 48-72 hs.

Si alguna práctica resulta NO AUTORIZADA por la auditoría de FABA, y el paciente igualmente decide realizarla, deberá abonarla en el Laboratorio.

Para ello, se debe tomar como valor de referencia el que figura en la página de internet del IOMA. CIRCUITO Y REQUISITOS PARA REINTEGROS DE PRÁCTICAS BIOQUÍMICAS NO AUTORIZADAS.

1. Los trámites de solicitud de reintegros deben ser iniciados en la Delegación de origen del afiliado.

2. Las presentaciones deben estar completas según lo solicitado en la Guía Única de Trámites (GUT). Específicamente deben contener:

 Formulario de solicitud de reintegro/ autorización de pago por transferencia

bancaria a cuenta BAPRO.

 Constancia de CBU (Banco de la Provincia de Buenos Aires).

 Fotocopia del documento de identidad y verificación afiliatoria o fotocopia de la credencial afiliatoria y del último recibo de sueldo; o fotocopia de la constancia de pago de cuota de afiliación voluntaria del mes en curso.

 Fotocopia de Orden Médica con diagnóstico.

 Fotocopia de Resumen de Historia Clínica donde conste diagnóstico .

 Fotocopia de los resultados de estudios de laboratorios.

 Factura original (tipo B o C) y/o recibo de pago de la prestación debidamente conformados, con fi rma y sello del profesional interviniente.

 Rechazo de FABA (el afi liado debe solicitarla al laboratorio).

3. Es importante contar con un mail de contacto del afi liado para que el Sistema origine automáticamente las comunicaciones pertinentes.

4. Los trámites que no cumplan con la documentación requerida no serán ingresados por la Delegación.

5. Sólo se ingresarán al sistema SOL en la Delegación correspondiente los trámites completos, dentro de las 48 hs. de recibida la documentación.

6. El personal que recepcione y que controle la documentación de inicio de trámite debe firmar la recepción e indicar fecha de inicio.

7. Se entregará al afiliado una constancia del inicio del trámite el que llevará un número automático generado por el sistema de lOMA.

8. De no cumplimentar alguna de las condiciones previamente nombradas en el punto

2, se procede a realizar una nota aclarando lo que falta para proceder con la auditoría correspondiente.

9. Se remiten el trámite a la Región correspondiente.

10. Se realiza la auditoría del trámite, según Guía de Patologías y Autorización Secuencial de Prácticas de Laboratorio (Res. Nº 6.719/13).

Los diagnósticos no incluidos en ella quedan a criterio del auditor.

11. Se emite un informe donde consta el monto a reintegrar o el rechazo del reintegro, con

fi rma del profesional auditor.

12. El Director Regional emite Disposición autorizando o rechazando el reintegro.

13. Se notifi ca al afi liado la disposición.

14. Si el trámite es autorizado se ingresa al Sistema On Line Reintegros y se envía la

información a la Dirección de Finanzas.

15. La Dirección de Finanzas de este Instituto transfi ere el importe al CBU informado.

16. La Dirección de Sistemas de Información y Estadística informa el monto a debitar de la

cápita y lo envía a la Dirección de Auditoría y Fiscalización Médico Ambulatoria para que

evalúe y determine el débito fi nal, esta Dirección realiza los débitos a las entidades según

corresponda e informa a la Dirección de Finanzas.

17. Los trámites rechazados se archivan en la Región.

18. En la página del IOMA (www.ioma.gba.gov.ar) se puede acceder al listado valorizado

de las prácticas bioquímicas nomencladas e incluidas en el convenio vigente y a la Guía de

Patologías y Autorización Secuencial de Prácticas de Laboratorio.

ANEXO 2-B

REINTEGROS PARA PRESTACIONES ODONTOLÓGICAS CON VALORES IGUALES O

MENORES A $3.500

Marco conceptual:

El objeto es agilizar los procedimientos, muchas prácticas que en su momento dieron lugar a ser tratadas como una excepción y hoy son consideradas como habituales, en virtud de que las técnicas odontológicas fueron evolucionando.

Como consecuencia de esta situación, se ha verificado un aumento considerable en la cantidad de trámites que se inician para el reintegro de prácticas tales como: ortodoncia; prótesis removible, prótesis completa y placas de bruxismo entre otras. De tal modo se provoca una excesiva demora en el cobro del reintegro por parte de los beneficiarios, que se traslada a la calidad de servicio brindada por parte de la Institución.

En las prestaciones antes mencionadas, los valores máximos reconocidos como así también sus requisitos, se encuentran regulados mediante la Resolución Nº 1253/05 y su modifi catoria (Res Nº 2676/15). En la actualidad, la facultad de aprobación de los trámites en cuestión, se encuentra delegada en el Director de línea a través de los citados actos administrativos.

La propuesta está destinada a aquellas Regiones donde se cuente con Odontólogo Auditor y/o agente capacitado por el Depto. de Auditoría y Fiscalización Odontológica a fin de realizar la evaluación pertinente. Sólo quedarán a consideración de la auditoría especializada central y del Directorio todas aquellas prestaciones odontológicas que no se encuentran contempladas en el presente ANEXO 2 (donde quedan establecidas las prestaciones, requisitos, montos, etc.), como así también aquellas que aún estando incluidas, presenten solicitudes para mayor cobertura; tal los casos de afiliados que poseen patologías encuadradas en certificados de discapacidad o cuadros acreditados por los prescriptores en su Historia Clínica. Los afiliados que presentan certificado de discapacidad acceden a que se evalúe una cobertura superior (100% de la estructura de costos del Instituto), por tal motivo esas solicitudes deberán girarse a IOMA Central para su

correspondiente intervención.

En este circuito no se encuentran incluidos los trámites iniciados bajo la modalidad de autorización previa, los cuales seguirán siendo resueltos en Sede Central por la Dirección de Auditoría y Fiscalización Médico Ambulatoria.

CIRCUITO Y REQUISITOS PARA REINTEGROS ODONTOLÓGICOS

1. Los trámites de solicitud de reintegros deben ser iniciados en la Delegación de origen del afiliado.

2. Las presentaciones deben estar completas según lo solicitado en la Guía Única de

Trámites (GUT). Específicamente deben contener:

 Formulario de solicitud de reintegro/autorización de pago por transferencia bancaria a cuenta BAPRO.

 Constancia de CBU (Banco de la Provincia de Buenos Aires).

 Fotocopia de Orden Médica con diagnóstico.

 Fotocopia de Resumen de Historia Clínica donde conste diagnóstico y material utilizado.

 Estudios médicos que avalen la necesidad de la prestación (en caso de corresponder).

 Factura original (tipo B o C) y/o recibo de pago de la prestación debidamente conformados, con fi rma y sello del profesional interviniente.

 Auditoría post operatoria realizada por odontólogo auditor de la Región o en su defecto, realizada en Hospital Público o Unidad Sanitaria Municipal (deberá ser emitida por algún organismo oficial).

 Ficha odontológica completa.

 Presupuesto del tratamiento.

3. Es importante contar con un mail de contacto del afiliado para que el Sistema origine automáticamente las comunicaciones pertinentes.

4. Los trámites que no cumplan con la documentación requerida no serán ingresados por la Delegación.

5. Sólo se ingresarán al sistema SOL en la Delegación correspondiente los trámites completos, dentro de las 48 hs. de recibida la documentación.

6. El personal que recepcione y que controle la documentación de inicio de trámite debe firmar la recepción e indicar fecha de inicio.

7. Se entregará al afi liado una constancia del inicio del trámite el que llevará un número automático generado por el sistema de lOMA.

8. De no cumplimentar alguna de las condiciones previamente nombradas en el punto 2, se procede a realizar una nota aclarando lo que falta para proceder con la auditoría correspondiente.

9. Se remite el trámite a la Región correspondiente.

10. Se realiza la auditoría del trámite.

11. Se emite un informe donde consta el monto a reintegrar o el rechazo del reintegro con firma del profesional auditor.

12. El Director Regional emite Disposición autorizando o rechazando el reintegro.

13. Se notifica al afiliado la disposición.

14. Si el trámite es autorizado se ingresa al Sistema On Line Reintegros y se envía la información a la Dirección de Finanzas.

15. La Dirección de Finanzas de este Instituto transfiere el importe al CBU informado.

16. Los trámites rechazados se archivan en la Región.

ANEXO 2-C

VALORES PRÁCTICAS PARA REINTEGROS ODONTOLÓGICOS

PRÓTESIS COMPLETA SUPERIOR $2500

PRÓTESIS COMPLETA INFERIOR $ 2500

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE DE ACRÍLICO SUPERIOR - PRÓTESIS

PARCIAL REMOVIBLE DE ACRÍLICO INFERIOR $ 2500

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE DE CROMO SUPERIOR $ 2000

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE DE CROMO INFERIOR $ 2000

ORTODONCIA MÓDULO A (dentición Permanente) $ 3500

ORTODONCIA MÓDULO B (dentición Mixta) $ 3500

ORTODONCIA MÓDULO C (Disyunción) $ 2000

ORTODONCIA MÓDULO D (Mal posición Dentaria Simple) $ 2000

INCRUSTACIÓN $ 600

MANTENEDOR DE ESPACIO (GASTO DE LABORATORIO) $ 300

COMPOSTURA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO - $ 400

REBASADO DE PRÓTESIS $ 400 CORONA ACRÍLICA $ 500

CORONA METAL OC ERÁMICA $1500

CORONA VEENER $1000

PERNO MUNON $ 500

PLACA NEUROMIORELAJANTE $ 500

TRATAMIENTO PERIODONTAL ($250 por Sector) $1500

(TRATAMIENTO DE ATM (Articulación Témporo Mandibular) $4000 Subluxación ($2000 por lado) ---

TRATAMIENTO DE ATM (Articulación Témporo Mandibular) $ 6000 Luxación ($3000 por lado)

ANEXO 3-B

REINTEGRO DE MEDICAMENTOS MENORES O IGUALES A PESOS DOS MIL

($ 2.000)

1) Medicamentos de uso normatizado descentralizado:

cuando corresponda ante la urgencia en su utilización debidamente justificada (acreditado por profesional prescriptor) y fuera adquirido cuando no hay tiempos administrativos para obtener autorización (fi n de semana; feriados; horarios fuera de atención de la delegación correspondiente) y se encuentre contemplado en las situaciones descriptas en la normativa vigente.

2) Medicamentos uso normatizado centralizado (auditoría del DTC):

solo ante urgencia debidamente Justificada ( idem apartado anterior) y sólo con trámite iniciado de autorización en curso.

3) Medicamentos sin cobertura del FTP, con histórico de autorización por excepción del lOMA -en iguales presentaciones y dosis- y con similar criterio de urgencia acreditada, teniendo siempre en cuenta que se haya iniciado la renovación de su autorización.

CIRCUITO Y REQUISITOS PARA REINTEGROS DE MEDICAMENTOS:

Se detallan los requisitos que debe presentare el afiliado para la solicitud de reintegros de medicamentos en las situaciones planteadas y la información del trámite correspondiente:

1. Los trámites de solicitud de reintegros deben ser iniciados en la Delegación de origen del afiliado.

2. Las presentaciones deben estar completas según lo solicitado en la guía única de trámites. Específicamente deben contener:

 Formulario de solicitud de reintegro/autorización de transferencia cuenta BAPRO.

 Constancia de CBU (Banco de la Provincia de Buenos Aires).

 Fotocopia del documento de identidad y verificación afiliatoria o fotocopia de la credencial afiliatoria y del último recibo de sueldo, o fotocopia de la constancia de pago de cuota de afiliación voluntaria del mes en curso.

 Fotocopia de Resumen de Historia Clínica en caso de medicamentos uso normatizado.

 Estudios complementarios de acuerdo a la normativa habitual de autorización.

 Factura original (tipo B o C) y/o Ticket fiscal que se corresponda con la fecha de la emergencia médica citada (prescripción).

 Prescripción original en recetario de lOMA Ambulatorio agudo y/o SAMO; con los troqueles correspondientes (cuando no los hubiera en la presentación se podrá adjuntar envase y/o etiqueta identificatoria); contando la misma con 30 días de validez

 Acreditar la emergencia/urgencia médica.

3. Es importante contar con un mail de contacto del afiliado para que el Sistema origine automáticamente las comunicaciones pertinentes.

4. Los trámites que no cumplan con la documentación requerida no serán ingresados por la Delegación. Sólo se ingresarán al sistema SOL en la Delegación correspondiente los trámites completos, dentro de las 48 hs. de recibida la documentación.

5. El personal que recepcione y que controle la documentación de inicio de trámite debe firmar la recepción e indicar fecha de inicio.

6. Se entregará al afiliado una constancia del inicio del trámite el que llevará un número automático generado por el sistema de lOMA.

7. De no cumplimentar alguna de las condiciones previamente nombradas en el punto 2, se procede a realizar una nota aclarando lo que falta para proceder con la auditoría correspondiente.

8. Se remite el trámite a la Región correspondiente.

9. Se realiza la auditoría del trámite.

10. Se emite un informe donde consta el monto a reintegrar o el rechazo del reintegro, con firma del profesional auditor.

11. El Director Regional emite Disposición autorizando o rechazando el reintegro.

12. Se notifica al afiliado la disposición.

13. Si el trámite es autorizado se ingresa al Sistema On Line Reintegros y se envía la información a la Dirección de Finanzas.

14. La Dirección de Finanzas a través de la Tesorería de este Instituto transfiere el importe al CBU informado.

15. Los trámites rechazados se archivan en la Región.

16. En la página del IOMA (www.ioma.gba.gov.ar) se puede acceder al listado valorizado.

C.C. 13.946