Provincia de Buenos Aires
INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL
Resolución Nº 2441/05
POR 1 DIA - El H.
Directorio del Instituto de Obra Médico Asistencial de
CONSIDERANDO:
Que a fs. 1/15
Que la citada Dirección proyectó el contenido de los anexos que deberían
conformar el acto a dictar en el marco de la referida propuesta, con los
contenidos antes indicados;
Que a fs. 17
Que a fs. 18
Que
Que dicha propuesta debería enmarcarse en los lineamientos trazados por
Que por otra parte, entre las acciones previstas a implementar se encuentra la
de adecuar el ingreso de los temas prestacionales que
deben ser tratados por el Honorable Directorio, con un recurso humano
calificado y afectado al cumplimiento de sus fines específicos; reagrupar el
actual, conforme a las necesidades de las diversas áreas prestacionales;
realizar la revisión de las distintas resoluciones, a fin de evaluar la
vigencia de sus niveles de cobertura y efectuar las correcciones pertinentes;
delegar en las distintas Direcciones la autorización de trámites que se
encuentran con marcos normativos vigentes; y normatizar
aquellas prestaciones que por su habitualidad han dejado de ser una situación
de excepción;
Que, en consecuencia,
Que el Honorable Directorio, en pleno, en su reunión de fecha 30/11/05 según
consta en Acta Nº 48, RESOLVIO: derogar
Por ello,
EL HONORABLE DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE OBRA MEDICO ASISTENCIAL
DE
RESUELVE:
Artículo 1º - Derogar
Artículo 2º - Reconocer la cobertura para tratamientos para la obesidad
establecida en el Anexo III, de conformidad con las pautas y requisitos de
acceso de los Anexos I y II, todos los cuales forman parte integrante de la
presente.
Artículo 3º - Aprobar las normas de facturación contenidas en el Anexo IV que
forma parte integrante del presente, que deberán ser cumplidas por los
prestadores registrados.
Artículo 4º - Aprobar la creación del Registro de Prestadores para Tratamientos
de
Artículo 5º - Delegar en el director de
Artículo 6º - Regístrese. Publíquese. Notifíquese a
Alberto Javier Mazza
Presidente
ANEXO I
OBESIDAD Y TRATAMIENTOS MEDICOS QUIRURGICOS. DEFINICIONES.
Introducción y definición de obesidad
Por definición,
obesidad mórbida es una enfermedad metabólica, epidémica, crónica, heterogénea,
caracterizada por exceso de grasa corporal cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo.
También se define como una enfermedad polifactorial
que se manifesta por el acúmulo
excesivo de grasa. Esta obesidad se llama también patológica, maligna,
progresiva, superobesidad y obesidad clínica severa.
Se asocia con frecuentes comorbilidades y se
encuentra determinada por la interacción de factores como:
* Genéticos: que se expresan en un medio obesigénico
en diversas hormonas, enzimas y otras sustancias de acción metabólica y estas a
su vez, interacctuando con:
• Factores del medio (principalmente culturales)
• Alimentación hipercalórica-hipergrasa,
con exceso de azúcares concentrados, pobres en fibra, vegetales y frutas. Es la
dieta occidental o global.
• Un marcado sedentarismo. Es el síndrome de la inactividad física y representa
la cultura del sedentarismo obligado. Enfermedad por carencia de actividad.
* Otros factores como el alcohol, supresión del tabaquismo.
PATOLOGIAS ASOCIADAS O COMORBILIDADES
Son las patologías que
se asocian o se instalan con el sobrepeso del paciente. En los casos de
detectarse enfermedades prevalentes al momento del
diagnóstico de la obesidad, corren el riesgo de aumentar su gravedad conforme
al IMC que requerirán mayores medios para su tratamiento en forma individual.
Ellas son:
1. Dislipidemias (hipertrigliceridemia)
2. Hipertensión arterial
3. Diabetes
4. Tumores malignos de glándula mamaria (ambos sexos)
5. Tumores malignos de endometrio
6. Tumores malignos de ovario
7. Apnea del sueño
8. Accidentes cerebro-vasculares
9. Enfermedades cardiovasculares
10. Gota
11. Cirrosis hepática
12. Litiasis vesicular
13. Várices de miembros inferiores
La obesidad mórbida traería aparejado enfermedades asociadas, muerte prematura
y una mala calidad de vida.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
La terapéutica del
paciente obeso persiguirá en forma integral y en
forma contenida la formación de hábitos dietarios estables, balance dietario,
mayor actividad física, disminución al 10% estabilizado en 1 año (peso inicial)
y el peso ideal mantenido en 5 años indicaría éxito del tratamiento a largo
plazo, desde el punto de vista clínico.
Desde el punto de vista quirúrgico podemos dividirla en tres grupos:
* Las que reducen la absorción intestinal (resectivas)
* Las que reducen el aporte calórico al estómago (restrictivas)
* Las mixtas (resectivas y restrictivas a la vez)
CRITERIOS DE EXITO
Entre los criterios de
abordaje de un tratamiento efectivo (sin mención de las modalidades) pueden
exponerse:
* Disminución del IMC inicial
* Disminución del exceso de peso en un porcentaje significativo
* Duración del estado logrado por un año, curación mayor o igual de cinco años
* Aumento de la actividad física
* Disminución de la apnea del sueño (si la tuviere)
* Disminución de patologías asociadas: dislipemias,
hipertensión arterial, diabetes, entre otros (si las tuviere).
El tratamiento médico de la obesidad ofrece diferentes resultados según el tipo
de tratamiento y el grado de obesidad. Los resultados son mayores en Obesos con
índices de masa corporal que los ubique como obesos no mórbidos para
tratamientos no quirúrgicos. El resultado de los tratamientos en la obesidad
mórbida ofrece resultados positivos en un bajo porcentaje de ellos
(aproximadamente un 20% según diferentes publicaciones).
Esta última situación desde la década del 60 a ensayar diferentes tipos de
cirugías con la finalidad de disminuir la morbimortalidad
elevada de estos pacientes, surgiendo en la década del 60 la cirugía resctrictiva gástrica que dio lugar al comienzo de la
cirugía bariátrica.
La cirugía ha demostrado ser el único tratamiento para la obesidad mórbida que
tiene buenos resultados a largo plazo. La cirugía bariátrica
(barus: peso; latrike:
medicina) está indicada en pacientes obesos mórbidos (IMC más de 40) en obesos
con enfermedades graves asociadas a su obesidad, como diabetes tipo II,
hipertensión arterial, artropatías, lumbalgias, hipoventilación
pulmonar y apneas del sueño, incontinencia urinaria, ausencia de patología
endocrina y fracaso de tratamientos previos1.
De todas las técnicas quirúrgicas desarrolladas la más confiable y menos
agresiva es la restricción gástrica con banda1.
Existen varios tipos de cirugías bariátricas a saber:1
CIRUGIAS RESECTIVAS
Cirugía del intestino
delgado
Desarrollada entre los años 50 y 70, generaba complicaciones a largo plazo,
como litiasis renal, malaborción de oligoelementos,
disfunción hepática y diarreas crónicas. Por ello actualmente se encuentra en
desuso.
CIRUGIAS RESTRICTIVAS
By Pass gástrico
Desarrollada en los años 70, actualmente es muy popular en U.S.A.. Es la cirugía patrón
o standard con la que se miden todas las demás.
También puede decirse de estas cirugías se denominan “malabsortivas”
ya que un efecto principal en la anastomosis que se efectúa es justamente la
disminución de la absorción de nutrientes.
Una de las complicaciones más graves que se han notificado para estas intervenciones
han sido la detección de neoplasias del tipo de los gastrinomas.
Gastroplastías
Ha sido la operación más frecuentemente realizada en los años 80. En ella se
mantiene el concepto de crear un estómago pequeño llamado reservorio
disminuyendo así la capacidad gástrica, lo cual limita al paciente la ingesta
de alimentos en forma rápida generando sensación de plenitud gástrica.
Bandas gástricas
Conceptualmente semejante a la anterior y técnicamente diferente. Hacia el año
2000 se observaba un auge de éste tipo de procedimientos en nuestro país.
Consiste en la colocación de un anillo gástrico por vía laparoscópica
o a cielo abierto, desde la curvatura mayor a la curvatura menor del estómago,
aproximadamente a 2 cm por debajo del cardias.
Dicha banda puede ser de siliconas reforzada con dacron,
no regulables, o de siliconas insuflables y
regulables. Estas últimas son las más utilizadas en la actualidad en nuestro
medio, requiriendo de un ajuste técnico en el posquirúrgico. Conllevan un
riesgo de mortalidad de menos del 1% y una morbilidad menor del 12%.2
Las bandas gástricas constan de un dispositivo (anillo de silicona) que divide
al estómago en dos partes. La primera, muy pequeña tiene una capacidad de 70 a
100 ml, mientras que el estómago de un obeso mórbido
tiene una capacidad de 4 o 5 litros. Esto permite que el paciente, ante una
mínima ingesta de comida, sienta sensación de saciedad y deje de comer. La
banda fija, no ajustable, es efectiva para bajar de peso pero su efecto es
transitorio debido a la imposibilidad de disminuir el diámetro de la banda una
vez superado el postoperatorio inmediato. Para corregirla es necesario someter
el enfermo a una nueva intervención quirúrgica para regular y ajustar la banda.
La banda regulable no requiere cirugía para ser ajustada de acuerdo a la
evolución del paciente. La misma está conectada a través de un pequeño tubo a
un reservorio alojado por debajo de la piel en el flanco izquierdo del abdomen,
y se aumenta o disminuye el diámetro de la misma agregando o quitando solución
fisiológica del reservorio, mediante una jeringa. Puede hacerse por vía
convencional o por vía laparoscópica y es reversible.
Clasificación según
|
DETALLE |
Índice de |
Riesgo |
|
|
Masa Corporal |
|
|
Bajo peso |
IMC menor a 25 |
Riesgo de otros problemas |
|
Normal |
IMC 18.5 a 24.9 |
Peso normal (saludable) |
|
Preobesidad |
IMC 25 a 29.9 |
Asociación, riesgo IMC mayor a 27.5 |
|
Obesidad Grado I |
IMC 30 a 34.9 |
Riesgo medio, asociado a obesidades centrales |
|
Obesidad Grado II |
IMC 35 a 39.9 |
Riesgo severo |
|
Obesidad Grado III |
IMC mayor a 40 |
Riesgo muy severo (obesidad mórbida) |
SOBREPESO: incluye a todo IMC mayor a 25, grupo preobesidad más obesidad (OMS 1997).
1. Revista del
Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía –Buenos Aires- Volumen III Nº 1,
2003. CIRUGÍA DE
2. Resolución 1036/00. Instituto de Obra Médico Asistencial. Provincia de
Buenos Aires.
ANEXO II
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y REQUISITOS
INDICACIONES:
* Índice de Masa
Corporal (IMC) o body maxx index (BMI): P/T2 mayor de 40
* Peso relativo: Peso actual x 100
Peso deseable
El resultado debe ser
mayor de 140.
* Evaluación de riesgo de enfermedad asociada y muerte prematura:
1. Diabetes no insulino-dependiente
2. Enfermedades cardiovasculares
3. Enfermedad cerebrovascular
4. Hipertensión arterial
Se consideran necesarias para la indicación de estos tres grupos de pacientes:
* Ausencia de causas endocrinas (certificadas por endocrinólogo)
* Fracaso de tratamientos conservadores (registrados en un año)
* Riesgo operatorio aceptable (cardiólogo y respiratorio)
La práctica deberá ser indicada por un médico especialista en nutrición. No
podrá ser indicada por un médico cirujano.
CONTRAINDICACIONES:
* Factores psicopatológicos que tengan injerencia en los hábitos alimentarios a
modificar.
* Contraindicaciones médicas (riesgo quirúrgico, etc).
* Adicción a sustancias tóxicas (alcoholismo, drogadependencia,
entre otros).
REQUISITOS:
1.- HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
Debe presentar historia clínica completa, donde consigne índice de masa
corporal total, peso relativo, peso absoluto y evaluación de riesgo de
enfermedad asociada junto al riesgo cardiovascular y pulmonar documentado por
estudios complementarios realizados.
Se debe adjuntar documentación que avale el fracaso de por lo menos dos
tratamientos médicos anteriores realizados en los últimos dos años. Los mismos
deben haber sido indicados por médicos especialistas en nutrición clínica
debidamente acreditados a nivel de Sociedades Científicas de la especialidad.
2.- EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Debe presentar documentación sobre la evaluación nutricional al inicio y al
final de dichos tratamientos, y un comentario profesional sobre las posibles
causas a su buen criterio del fracaso de los mismos.
3.- EVALUACION POR MEDICO ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA
En todos los casos se debe descartar diabetes tipo II y enfermedades de la
glándula tiroides con documentación clínica y de laboratorio. Se requiere una
evaluación clínica realizada por médico especialista en endocrinología.
4.- EVALUACION PSICOLOGICA
Realizado la terapia psicológica, como parte del tratamiento multidisciplinario
para el tratamiento integral de la obesidad, se debe adjuntar historia clínica
completa, firmada por el profesional interviniente.
5.- ACTIVIDAD FISICA
Realizada la actividad física programada como parte del tratamiento
multidisciplinario para la obesidad, se debe adjuntar la capacidad funcional,
plan de actividades realizado, duración y permanencia en el centro, profesores
en educación física responsables de las actividades. Todos estos datos deben
presentarse en hoja membretada del centro o gimnasio
donde desarrolle las actividades.
6.- EVALUACION DEL ESTADO ACTUAL
Se debe adjuntar una evaluación actualizada, no mayor de los treinta días
previos a la realización de la cirugía, sobre el estado nutricional donde
consten los índices de masa corporal total, el peso relativo, peso absoluto,
evaluación actual de riesgo de enfermedades asociadas y sus tratamientos junto
al riesgo quirúrgico ya realizado y actualizado.
7.- PROPUESTA DE TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO POSTERIOR A LA CIRUGÍA
BARIATRICA
El mismo debe incluir actividad física, evaluación de capacidad funcional para
su realización, tratamiento dietario y tratamiento psicológico. En cada caso se
debe adjuntar indicación y datos del profesional responsable de cada
disciplina.
8.- Consentimiento informado refrendado por paciente y profesional con aclaración
de la firma, lugar y fecha del acto.
9.- Acreditación del Jefe del equipo quirúrgico como especialista en cirugía y
también acreditado por Colegio de Médicos y Sociedades Científicas y/o de sus
integrantes en cuanto a experiencia profesional en este tipo de intervenciones
(por vía laparoscópica o tradicional) y antecedentes
curriculares (cursos, congresos, jornadas y otras actividades científicas).
Atento este tema también será necesario informar detalle del equipamiento
médico e instrumental que la tecnología moderna impera para efectuar la
intervención quirúrgica debiendo requerir registro del mismo ante este I.O.M.A.
10.- El mecanismo sugerido para lograr la autorización, será de auditoría médica especializada y resolución centralizada.
ANEXO III
COBERTURA. MODULOS.
COBERTURA:
El módulo que a continuación se desagrega contempla los valores que demande el acto quirúrgico y el seguimiento hasta un año
postoperatorio de cobertura correspondiente.
MODULO DE CIRUGIA RESECTIVA PARA BANDA GASTRICA
INCLUSIONES:
Honorarios médicos del equipo quirúrgico, ayudantes, anestesista, evaluación preanestésica, derecho de aparatología, instrumentación,
monitoreo cardiológico y/o neurológico, gastos y derechos sanatoriales
(internación –hasta 2 días-, medicación soporte, específica e inespecífica,
material descartable necesario), banda gástrica
ajustable de silicona reforzada con tejido de dacron,
portal de inyección –set completo-.
También están incorporados los controles pre y
postoperatorios (ajuste de banda con 2 controles durante el 1º mes y un control
mensual hasta los 12 meses de tratamiento por los profesionales que resulten
necesarios).
EXCLUSIONES: No posee.
VALOR TOTAL DEL MODULO $ 16.800.-
MODULO DE CIRUGÍA RESECTIVA PARA BY PASS GASTRICO
INCLUSIONES: Honorarios
médicos del equipo quirúrgico, ayudantes, anestesista, evaluación preanestésica, derecho de aparatología, instrumentación,
monitoreo cardiológico y/o neurológico, gastos y derechos sanatoriales
(internación –hasta 4 días de piso y hasta 2 de UTI-, medicación soporte,
específica e inespecífica, material descartable
necesario), suturas mecánicas requeridas y todo otro material inherente para
dicha cirugía.
También están incorporados los controles pre y
postoperatorios por los profesionales que resulten necesarios durante el tiempo
que impere hasta el alta médica.
EXCLUSIONES: No posee.
VALOR TOTAL DEL MODULO $ 22.800.-
ANEXO IV
NORMAS DE FACTURACION.
Para la presentación
de la facturación por los trámites autorización por IOMA se deberá proceder de
la siguiente manera:
Se deberá presentar en
* Factura original “B”
o “C”, duplicado y triplicado con firma y sello del responsable y destinatario
de la autorización.
* Autorización emitida firmada y sellada por IOMA (original).
* Nota de conformidad del afiliado por la prestación recibida con firma,
aclaración y número de documento del afiliado intervenido.
* Historia Clínica Completa.
* Protocolo quirúrgico (con descripción de la técnica y material de implante
utilizado)
* Protocolo de anestesia.
* Evaluación clínica durante todos los días de la permanencia.
* Hoja de enfermería con la administración de los medicamentos durante la
estadía.
* Certificado de implante para los materiales de colocación interna.
* Stickers originales adjuntos en el certificado de
implante de todos los elementos utilizados.
ANEXO V
REGISTRO DE PRESTADORES.
Por intermedio de
Para la incorporación en el mismo se considerarán requisitos “de referencia”
los establecidos para el tratamiento quirúrgico de los pacientes Obesos
Mórbidos y Súper Obesos de
Acreditación Profesional:
* Acreditación del Jefe del equipo quirúrgico como especialista en cirugía y
también acreditado por Colegio de Médicos y Sociedades Científicas y/o de sus
integrantes en cuanto a experiencia profesional en este tipo de intervenciones
(por vía laparoscópica o tradicional) y antecedentes
curriculares (cursos, congresos, jornadas y otras actividades científicas);
* Atento este tema también será necesario informar detalle del equipamiento
médico e instrumental que la tecnología moderna impera para efectuar la
intervención quirúrgica debiendo requerir registro del mismo ante este I.O.M.A;.
* Certificación de formación en cirugía bariátrica;
* Comprobar habilitación a través de la presentación de casuísticas
pormenorizadas de casos operados incluyendo la documentación de las personas
sometidas al tratamiento quirúgico;
* Todos ellos deberán cumplir sin excepción con los requerimientos mínimos para
el ejercicio de la cirugía de la obesidad extrema según lo establecido por
Acreditación General
del equipo profesional:
C.C. 358