Provincia de
Buenos Aires
INSTITUTO DE OBRA MEDICO
ASISTENCIAL - IOMA
Resolución Nº 4.156/08
La Plata, 6 de agosto de 2008.
VISTO el expediente N° 2914-24759/08, iniciado por la Dirección de Auditoria y Fiscalización Médico Ambulatoria, caratulado: Eleva propuesta para la modificación del régimen de derivaciones instituido por la Resolución Nº 731/02 ref. Normatización atención médica de afiliados de la Prov. de Bs. As. en servicios prestadores de la ciudad de Buenos Aires, y
CONSIDERANDO:
Que tratan las presentes actuaciones de la propuesta de modificación de la
normativa que contempla el procedimiento de autorización de derivaciones para
la atención en el primero, segundo y tercer nivel, en centros prestadores de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de afiliados domiciliados en el ámbito de la
Provincia de Buenos Aires, estatuido por Resolución Nº 731/02;
Que informa la Dirección de Auditoria y Fiscalización Médica de
Establecimientos Asistenciales a fojas 1, que un alto porcentaje de las
derivaciones autorizadas en el marco de la normativa vigente, se podrían haber
resuelto con igual calidad prestacional en le Red Provincial;
Que por ello, sumado al prioritario objetivo de optimizar las prestaciones y la
afectación de los recursos económicos del Instituto, que la mencionada
Dirección acompaña la propuesta, desarrollada en los Anexos que deberán
integrar el nuevo acto administrativo a dictarse en consecuencia, en la que se
advierte prima facie, el claro encuadre excepcional de estas autorizaciones;
Que a fojas 17, la Dirección General de Prestaciones destaca que los desvíos
detectados ocasionan una distorsión del sistema prestacional que deriva, en la
mayoría de los casos, en un incremento de los costos para la Obra Social y que
a fin de fortalecer la Red Provincial y brindar una mayor accesibilidad a las
prestaciones, se seguirá trabajando en la inclusión de prestadores, por lo que
resulta necesario establecer un nuevo circuito administrativo que regule el
tránsito de los afiliados no sólo a la Ciudad de Buenos Aires sino dentro de la
provincia;
Que la Dirección de Relaciones Jurídicas, analiza el proyecto a fojas 19, sin
objeciones legales que formular al progreso de la iniciativa, no obstante
proceder a efectuar ciertas observaciones técnicas con motivo de una mejor
comprensión del texto normativo al momento de su interpretación por quienes
resultan en definitiva sus destinatarios;
Que el Honorable Directorio, en su reunión de fecha 25 de junio de 2008, según
consta en Acta N° 26, Resolvió: Derogar la Resolución Nº 731/02 y aprobar la
nueva normativa para la atención médica de afiliados de la Provincia de Buenos
Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
Que la presente medida se dicta en uso de las atribuciones conferidas por el
artículo 7º, incisos f) y g) de la Ley N° 6.982 (T.O. 1987);
Por ello,
EL HONORABLE DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE OBRA MEDICO
ASISTENCIAL
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES, RESUELVE:
ARTICULO 1° - Derogar la
Resolución Nº 731/02, por las consideraciones de la presente.
ARTICULO 2º - Aprobar la normativa para la atención médica de afiliados de la
Provincia de Buenos Aires en servicios prestadores de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, consignada en los Anexos 1, 2, 3 y 4 de la presente Resolución.
Ello, de conformidad con los considerandos que anteceden.
ARTICULO 3°. Registrar. Comunicar a la Dirección General de Prestaciones, a la
Dirección General de Regionalización y por su intermedio a las Direcciones
Regionales. Pasar para conocimiento de las restantes direcciones generales y
demás direcciones intervinientes. Publicar, dar al Boletín Oficial y al SINBA.
Cumplido, archivar.
Javier Mouriño
Presidente
ANEXO 1
NORMAS GENERALES PARA LA AUTORIZACION DE DERIVACIONES
PROGRAMADAS
DE LOS DISTINTOS NIVELES DE ATENCION MEDICA
(Primero, Segundo y Tercer nivel)
Sólo se autorizarán
derivaciones programadas en los siguientes casos:
1) Cuando no existiere en la red de prestadores del IOMA, correspondiente a la
zona del domicilio del afiliado, la complejidad necesaria para el tratamiento
que requiere el mismo.
2) Continuidad de tratamiento:
Se entiende por continuidad de tratamiento aquellos procedimientos diagnósticos
y/o terapéuticos que estén relacionados directamente con la patología inicial
que motivó la derivación debidamente autorizada por el IOMA. Una vez resuelta
la patología inicial que motivó dicha derivación los procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos posteriores no implican continuidad de
tratamiento, salvo aquéllos que excedan la complejidad existente en la red
prestadores de la zona.
3) Cuando el IOMA por particulares circunstancias prestacionales considere
conveniente la autorización de la derivación requerida.
ANEXO 2
CIRCUITO PARA LA AUTORIZACION DE DERIVACIONES PROGRAMADAS
1.- Derivaciones
programadas del Segundo y Tecer Nivel de atención médica:
1.1.- El afiliado cuya situación encuadre dentro de alguno de los supuestos de
excepción contemplados en el Anexo 1, concurrirá por sí mismo o por medio de
quien lo represente conforme lo establecido en la Resolución Nº 1.242/08 y
complementaria Nº 2.088/08- a la Región y/o Delegación que corresponda a su
domicilio y solicitará la derivación para su atención en un prestador de
Capital Federal. La Región y/o Delegación interviniente completará la totalidad
de los campos contenidos en la Planilla de Derivación que se agrega como
Anexo 3 de la presente resolución.
1.2.- Luego, dicha planilla será remitida vía fax (hasta tanto se implemente un
sistema on line) a la Dirección de Auditoría y Fiscalización Médica de
Establecimientos Asistenciales del IOMA -Sede Central-, a fin de que ésta
proceda a considerar la derivación solicitada.
1.3.- La Dirección de Auditoría interviniente, devuelve la Planilla de
Derivación a la Región y/o Delegación remitente, debidamente suscripta por el
señor Director, autorizando la derivación o denegándola justificadamente.
1.4.- Una vez recibida la Planilla de Derivación por la Región y/o Delegación,
ésta deberá entregar la autorización al iniciador de la solicitud, juntamente
con la orden correspondiente.
1.5.- La Dirección de Auditoría y Fiscalización Médica de Establecimientos
Asistenciales del IOMA -Sede Central- llevará un registro de solicitudes de
derivaciones (autorizadas y denegadas), conforme a la Planilla de Control que
forma parte integrante de la presente resolución como Anexo 4.
2.- Derivaciones programadas del Primer Nivel de atención médica:
2.1.- El afiliado cuya situación encuadre dentro de alguno de los supuestos de
excepción contemplados en el Anexo 1, concurrirá por sí mismo o por medio de
quien lo represente conforme lo establecido en la Resolución Nº 1.242/08 y
complementaria Nº 2.088/08- a la Región y/o Delegación que corresponda a su
domicilio y solicitará la derivación para su atención en un prestador de Capital
Federal. La Región y/o Delegación interviniente deberá completar la totalidad
de los campos contenidos en la Planilla de Derivación que se agrega como
Anexo 3 de la presente Resolución.
2.2.- Luego, dicha planilla será remitida vía fax (hasta tanto se implemente un
sistema on line) a la Dirección de Auditoría y Fiscalización Médico Ambulatoria
del IOMA -Sede Central-, a fin de que ésta proceda a considerar la derivación
solicitada.
2.3.- La Dirección de Auditoría interviniente, devuelve la Planilla de
Derivación a la Región y/o Delegación remitente, debidamente suscripta por el
señor Director, autorizando la derivación o denegándola justificadamente.
2.4.- Una vez recibida la Planilla de Derivación por la Región y/o Delegación,
ésta deberá entregar la autorización al iniciador del trámite. En caso de que
la prestación se encuentre capitada en la Provincia de Buenos Aires, éste
deberá dirigirse a la Entidad que corresponda para que se inserte en el
pertinente bono de consulta y/o orden de práctica, la leyenda Autorización de
derivación a prestadores de Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En este último
caso, las facturaciones abonadas por la Obra Social con motivo de las
prestaciones realizadas por los efectores de Ciudad de Buenos Aires, serán
debitadas de la cápita correspondiente, a los valores establecidos en los
convenios vigentes con las Entidades del primer nivel de atención médica de la
Provincia de Buenos Aires.
2.5.- La Dirección de Auditoría y Fiscalización Médico Ambulatoria del IOMA
-Sede Central- llevará un registro de solicitudes de derivaciones (autorizadas
y denegadas), conforme a la Planilla de Control que forma parte integrante de
la presente resolución como Anexo 4.
ANEXO 3
PLANILLA DE DERIVACION PROGRAMADA
PARA EL PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION MEDICA
Datos a completar por la
Dirección Regional y/o Delegación del IOMA:
Fecha:
Región y/o Delegación que deriva:
Tel./fax de la Región y/o Delegación que deriva:
Apellido y nombre del afiliado:
Documento de Identidad. Tipo y N°:
N° Credencial afiliatoria:
Domicilio:
Teléfono:
Localidad:
Patología:
Prestador que solicita la derivación:
Prestación a recibir por el afiliado (internación/práctica/consulta):
Motivo o causa que justifica la derivación:
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Sello y firma
Sello
y firma
Médico Auditor de la
Región
Director Regional
Campo reservado a la Dirección de Auditoria y Fiscalización Médica de la Sede
Central del IOMA que corresponda.
Se autoriza (SI NO) la
derivación solicitada a cualquiera de los siguientes prestadores a elección del
afiliado:
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Firma y sello
Director de Auditoría
y Fiscalización Médica
IOMA-Sede Central
Nota: Se deberá adjuntar a
la Planilla de Derivación, de corresponder, la Orden de Práctica y el resumen
de Historia Clínica, a fin de su evaluación por la Auditoría Médica de la Sede
Central del IOMA.
Provincia de Buenos Aires
C.C. 7.248